Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
Чтение книги онлайн.

Читать онлайн книгу Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany - Отсутствует страница 32

Название: Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany

Автор: Отсутствует

Издательство: OSDW Azymut

Жанр: Медицина

Серия:

isbn: 978-83-200-5752-2

isbn:

СКАЧАТЬ style="font-size:15px;">      » odchylenie osi elektrycznej w lewo – oś zespołów QRS w przedziale od –45 do –90 stopni (w przypadku automatycznego wyliczenia osi elektrycznej przez aparat EKG) lub w przedziale od –30 do –90 stopni (w przypadkumanualnego wyliczenia osi elektrycznej);

      » obecność zespołów qR lub QR w odprowadzeniu aVL;

      » czas do szczytu załamka R w odprowadzeniu aVL ≥ 45 ms;

      » zespoły QRS o czasie trwania < 120 ms.

      Do rozpoznania konieczne jest spełnienie wszystkich powyższych kryteriów.

      Do najczęstszych przyczyn bloku przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa należą:

      » niedokrwienie mięśnia sercowego (w tym zawał), zwłaszcza w zakresie ściany przedniej;

      » zapalenie mięśnia sercowego;

      » choroby naciekowe i degeneracyjne.

      Blok przedniej wiązki lewej odnogi może być również obecny u osób bez objawów klinicznych choroby serca. Wówczas rokowanie jest dobre, a LAH rzadko ma tendencję do przechodzenia w całkowity blok lewej odnogi. Natomiast w przypadku towarzyszącej choroby organicznej serca rokowanie zależy od choroby podstawowej.

      BLOK TYLNEJ WIĄZKI LEWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA

      – PATRYK SIEDLECKI, MAŁGORZATA KURPESA

12.3_opt

      Rycina 12.3

      Rytm zatokowy 78/min. Prawogram. Blok tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa. Przesuw 25 mm/s.

      Blok tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa (left posterior hemiblock, LPH) powstaje w wyniku zaburzenia lub przerwania przewodzenia w tylnej wiązce lewej odnogi – pobudzenie dociera więc do lewej komory przez wiązkę przednią oraz pośrednią (ryc. 12.3). LPH występuje rzadziej niż LAH. Jest to wynikiem dwóch czynników. Po pierwsze, tylna wiązka jest krótsza i grubsza od przedniej. Po drugie, tylna wiązka jest zaopatrywana zarówno przez prawą, jak i lewą tętnicę wieńcową, natomiast przednia – tylko przez gałąź przednią zstępującą lewej tętnicy wieńcowej.

      Kryteria rozpoznania są następujące:

      » odchylenie osi elektrycznej w prawo – oś zespołów QRS w przedziale od +90 do +180 stopni;

      » obecność zespołów qR w odprowadzeniach III oraz aVF;

      » obecność zespołów rS w odprowadzeniach I oraz aVL;

      » zespoły QRS o czasie trwania < 120 ms;

      » brak cech przerostu prawej komory.

      Do rozpoznania konieczne jest spełnienie wszystkich powyższych kryteriów.

      Do najczęstszych przyczyn bloku tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa należą:

      » choroba wieńcowa;

      » zawał ściany dolnej;

      » kardiomiopatie;

      » zapalenie mięśnia sercowego;

      » stany przeciążenia prawej komory (np. ostra zatorowość płucna);

      » choroby naciekowe i degeneracyjne.

      Izolowany blok tylnej wiązki lewej odnogi nie wymaga leczenia.

      BLOK LEWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA

      – MAREK JASTRZĘBSKI, PIOTR KUKLA

12.4_fmt

      Rycina 12.4

      12-odprowadzeniowy EKG. A. Rytm własny z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa u chorego z niewydolnością serca. B. Selektywna proksymalna stymulacja pęczka Hisa dająca identyczny QRS jak rytm własny – obecny jest odstęp 60 ms między stymulusem a zespołem QRS odpowiadający odstępowi HV. C. Nieselektywna dystalna stymulacja pęczka Hisa – dochodzi do „przełamania” LBBB i zwężenia QRS. Określenie „nieselektywna” oznacza jednoczesne pobudzenie miokardium przegrody międzykomorowej – z tego wynika brak okresu latencji za stymulusem i obecność tzw. pseudofali delta. D. selektywna (obecna latencja), dystalna stymulacja pęczka Hisa z całkowitą normalizacją przewodzenia w lewej odnodze, QRS – ok. 85 ms. We wszystkich przykładach stymulacja z tej samej pozycji elektrody, ale podczas stosowania różnej amplitudy stymulacji. Przesuw 25 mm/s.

      Źródło: przedrukowano za zgodą z M. Jastrzębski, A. Olszanecka, D. Czarnecka, Stała stymulacja pęczka Hisa w praktyce klinicznej. W Dobrym Rytmie 2016; 40(3): 13–14.

      Patofizjologia

      Jeśli w jednej z odnóg pęczka Hisa występuje zwolnienie lub przerwanie przewodzenia, zaopatrywana przez tę odnogę komora jest depolaryzowana z opóźnieniem przez aktywację docierającą z drugiej komory, poprzez przegrodę międzykomorową. Wbrew popularnemu przekonaniu obraz bloku lewej odnogi pęczka Hisa nie musi oznaczać całkowitego przerwania przewodzenia w lewej odnodze. Taki sam obraz daje też opóźnienie przewodzenia w lewej odnodze w stosunku do prawej odnogi pęczka Hisa. Przekonująco pokazał to m.in. Padanilam: u 1/3 chorych z LBBB (Left bundle branch block – blok lewej odnogi pęczka Hisa) ostre uszkodzenie prawej odnogi pęczka Hisa nie prowadziło do całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego – ponieważ ujawniało się wolniejsze przewodzenie przez lewą odnogę. Warto też wiedzieć, że już w latach 70. XX w. Narula i El-Sherif pokazali, że pęczek Hisa jest naprawdę pęczkiem składającym się z odizolowanych włókien, które niczym niezależne kable, już w pęczku Hisa, są „predestynowane”, tj. tworzą włókna idące odpowiednio do prawej odnogi lub przedniej, tylnej czy przegrodowej wiązki lewej odnogi. W około 70% przypadków LBBB jest następstwem uszkodzenia włókien już w obrębie pęczka Hisa lub w proksymalnej części lewej odnogi. Potwierdzają to zarówno klasyczne badania anatomopatologiczne Leva z lat 70. XX w., jak i współczesne badania elektrofizjologiczne. Taka proksymalna, często śródhisowska, lokalizacja LBBB ma szczególne znaczenie w nowoczesnej elektrostymulacji serca, gdyż otwiera możliwości leczenia zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego oraz niewydolności serca z LBBB za pomocą stymulacji pęczka Hisa (ryc. 12.4) lub bezpośrednio, przezprzegrodowo, stymulacji lewej odnogi.

      Blok lewej odnogi pęczka Hisa może być zależny od częstotliwości rytmu serca. Najczęściej występuje LBBB pojawiający się przy szybszej częstotliwości rytmu – zwykle już przy 70–100/min. Mechanizmem odpowiedzialnym za to zjawisko jest patologiczne wydłużenie okresu refrakcji we włóknach lewej odnogi. Do zablokowania przewodzenia w lewej odnodze może także dojść w mechanizmie bloku 3. fazy, tj. penetracji fali depolaryzacji do lewej odnogi w okresie fizjologicznej refrakcji (3. faza potencjału czynnościowego włókien), zwykle w mechanizmie zjawiska Ashmana. Przy częstoskurczu taka aberracja utrzymuje się w kolejnych pobudzeniach na skutek opisanego przez Wellensa zjawiska linking, tj. powtarzającej się wstecznej penetracji fali depolaryzacji z prawej do zablokowanej lewej odnogi pęczka Hisa – co sprawia, że na każde kolejne pobudzenie jest ona znów w okresie refakcji. LBBB może także pojawiać się przy zwolnieniu rytmu – mamy СКАЧАТЬ