Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует

Чтение книги онлайн.

      Współczesne definicje LBBB

      Wzorując się dość ściśle na definicjach LBBB zaproponowanych przez Międzynarodową Organizację Zdrowia (World Health Organization, WHO; 1985) oraz American Heart Association (AHA; 2009), Sekcja Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny (SENiT) Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego sformułowała w 2010 r. następującą definicję LBBB:

      „Kryteria rozpoznawcze (wszystkie muszą być spełnione):

      1) czas trwania zespołu QRS ≥ 120 ms;

      2) szeroki, zazębiony załamek R lub załamek R z plateau na jego szczycie w odprowadzeniach I, aVL,V5 i V6 lub rzadko zespół RS w odprowadzeniach V5–V6, będący skutkiem przesunięcia strefy przejściowej w lewo;

      3) zespół QS lub rS w odprowadzeniach V1–V3;

      4) czas do szczytu załamka R w odprowadzeniach V5, V6 > 60 ms;

      5) zmiany ST i T przeciwstawne do głównego wychylenia zespołu QRS, ale wariantem normy mogą być dodatnie załamki T w odprowadzeniach z dominującym załamkiem R.

      Obecność załamka Q nie wyklucza rozpoznania LBBB”.

      Mimo wielu zalet słabą stroną tej definicji jest brak precyzji odnośnie do liczby odprowadzeń z zazębionym zespołem QRS (cztery czy jedno?) oraz pominięcie określenia slur, czyli spowolnienia narastania zespołu QRS, na rzecz plateau, które jest tylko jedną z form morfologicznych spowolnienia. Dopuszczenie załamka q, a więc zespołów qR w I, II, III, aVF, V5 i V6 – tam, gdzie niektórzy domagają się rozpoznania monofazowych R – to dobra strona tej definicji. Jest wiele publikacji wskazujących, że patologiczny załamek Q w LBBB to specyficzny (choć mało czuły) marker przebytego zawału serca niewykluczający rozpoznania bloku.

      Poza definicją WHO/AHA/SENiT (co ciekawe, z pewnymi różnicami także między nimi – tab. 12.1) stosowane są rozmaite inne definicje LBBB. Znani autorzy w swoich pracach, książkach, wykładach, badaniach naukowych stosują definicje LBBB różniące się w kryteriach, nieraz bardzo istotnych. Kryteria LBBB możemy podzielić na czasowe i morfologiczne. O ile kryterium czasowe z punktem odcięcia 120 ms jest jednolite we wszystkich proponowanych definicjach z ery sprzed CRT (poza propozycją Straussa, która zostanie omówiona poniżej), o tyle kryteria morfologiczne różnią się między definicjami, powodując chaos i zamieszanie oraz brak zgodności w rozpoznawaniu LBBB na podstawie kilku różnych definicji. Ta sama osoba ma LBBB według Marriotta, a nie ma według WHO/AHA, a inna – na odwrót. Poniżej w skrócie omówiono najczęściej stosowane definicje LBBB, a w tabeli 12.1 zebrano dla porównania stosowane w nich kryteria, zilustrowane przykładami EKG na rycinie 12.6.

      Tabela 12.1. Różne definicje LBBB i kryteria rozpoznania

      Spełnienie wszystkich kryteriów oznaczonych jako +.

      a) Dla WHO w V5 lub V6, dla AHA w V5 i V6, dla SENiT – nie wiadomo.

      b) W wytycznych WHO raz napisane jest, że we wszystkich czterech odprowadzeniach, a raz, że wystarczy w I i V5 lub V6. W wytycznych SENiT nie ma slur, zamiast tego pojawia się określenie plateau. W żadnych z tych wytycznych zazębienie, spowolnienie i plateau nie są zdefiniowane; nie ma wymogu, aby zazębienie było śród-QRS, a więc może być na początku QRS lub na samym końcu.

      c) Tylko śród-QRS, tj. w 50% środkowych QRS.

      d) „Zazwyczaj” dla AHA/WHO, obligatoryjnie dla SENiT.

      Rycina 12.6

      Przykłady morfologii zespołów QRS zgodnych z różnymi definicjami LBBB. A. LBBB według wszystkich definicji (zwracają uwagę: slur za szczytem załamka R w odprowadzeniu I oraz slur o typie plateau w aVL). B. LBBB według definicji klasycznej. C. LBBB według definicji Straussa. D. LBBB tylko według definicji klasycznej i Straussa. Morfologia QRS przedstawiona na panelach B, C i D nie spełnia definicji Marriotta i WHO/AHA, ze względu na załamek q w odprowadzeniach V6 i I oraz brak monofazowego R w odprowadzeniach I i aVL. E. LBBB według wszystkich definicji z wyjątkiem Marriotta (mały załamek s w Vg oznacza niespełnienie kryterium „monofazowy R w V6”). F. LBBB według wszystkich definicji z wyjątkiem WHO/AHA/SENiT ze względu na brak monofazowego R w aVL. G. LBBB według wszystkich definicji z wyjątkiem definicji Straussa (brak dwóch zespołów QRS z zazębieniem/spowolnieniem). H. LBBB według definicji klasycznej i Marriotta, ale nie według WHO/AHA/SENiT oraz nie według Straussa ze względu na brak zazębień/spowolnień. I. Mimo zespołów QRS > 150 ms i morfologii rS w V1 (co niektórzy przyjmują w badaniach naukowych jako wystarczające do rozpoznania LBBB) ten obraz nie spełnia kryteriów żadnej z definicji LBBB ze względu na brak zazębień/spowolnień, brak monofazowego R w V6 oraz czas do szczytu R w V6 < 60 ms; należy tu rozpoznać niespecyficzne zaburzenia przewodzenia śródkomorowego, najpewniej nałożone na blok przedniej wiązki lewej odnogi.

      Źródło: przedrukowano za zgodą wydawcy z M. Jastrzębski, P. Kukla, R. Kisiel i wsp., Comparison of four LBBB definitions for predicting mortality in patients receiving cardiac resynchronization therapy. Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2018; 23(5): e12563.

      1. Definicja klasyczna, najprostsza, poza czasem trwania co najmniej 120 ms, zawiera minimalne wymogi morfologiczne zespołu QRS w odprowadzeniach V1 i V6 (zespoły rS/QS w odprowadzeniach V1/V2, czas zwrotu ujemnego w V5/V6 > 60 ms). W Polsce została spopularyzowana przez podręcznik Dąbrowskiej i Dąbrowskiego (w jeszcze bardziej uproszczonej formie, bo bez kryterium V1/V2 – zob. tab. 12.1). Ta definicja ma bardzo dużą czułość w rozpoznawaniu LBBB, włącza wszystkich chorych z LBBB, ale jednocześnie także chorych z niespecyficznymi zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego (przerost/powiększenie lewej komory). W erze CRT jest to niebezpieczna pułapka, gdyż dane z badań klinicznych dotyczących CRT wskazują, że chorzy z niespecyficznymi zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego zasadniczo nie odnoszą korzyści z resynchronizacji.

      2. Definicja według Marriotta stanowi bardziej precyzyjną odmianę opisanej wyżej definicji klasycznej. Jest szeroko stosowana na świecie i wykorzystywana przez wielu badaczy oraz lekarzy w codziennej praktyce klinicznej. Definicja СКАЧАТЬ