Название: Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany
Автор: Отсутствует
Издательство: OSDW Azymut
Жанр: Медицина
isbn: 978-83-200-5752-2
isbn:
Istotność kliniczna bradykardii zatokowej zależy głównie od towarzyszących jej objawów oraz od pory występowania. Okresy bradykardii zatokowej 40–60/min w spoczynku należy uznać za normę. Trudności diagnostyczne może sprawiać różnicowanie bradykardii zatokowej z blokiem zatokowo-przedsionkowym 2:1. Za występowaniem bloku przemawia nagłe dwukrotne zwolnienie rytmu zatokowego. Oczywiście przy braku poprzedzającego fragmentu w krótkich zapisach spoczynkowego EKG zróżnicowanie tych dwóch patologii jest niemożliwe. Z drugiej strony rejestracje holterowskie pozwalają na ocenę, czy doszło do stopniowego zwolnienia rytmu serca w bradykardii zatokowej, czy też wolna akcja serca wystąpiła nagle (ryc. 10.1).
Rycina 10.1
Następujące po sobie epizody bloku zatokowo-przedsionkowego w badaniu holterowskim. Rejestracja 3-kanałowa. Przesuw 25 mm/s.
Rytm serca generowany przez węzeł zatokowy może być niemiarowy. Niemiarowość zatokowa definiowana jest jako różnica między kolejnymi odstępami PP przekraczająca 160 ms. Może być związana z oddychaniem lub bezładna. W przypadku niemiarowości oddechowej dochodzi do przyspieszenia akcji serca (skrócenia odstępów PP) na wdechu i zwolnienia jej (wydłużenia PP) na wydechu.
Pauzy, w przebiegu których między pojedynczymi odstępami RR nie obserwujemy załamków P (okresowe wypadanie pojedynczych lub kilku kolejnych załamków P), mogą wynikać z występowania bloku zatokowo-przedsionkowego lub zahamowania zatokowego. W największym uproszczeniu należy przyjąć, że o bloku zatokowo-przedsionkowym mówimy w sytuacji, kiedy pauza jest wielokrotnością poprzedzających ją odstępów PP, podczas gdy zahamowanie zatokowe nie stanowi takiej wielokrotności.
Wyróżnia się blok zatokowo-przedsionkowy I, II oraz III stopnia. W praktyce klinicznej najczęściej spotykany jest blok II stopnia, który może występować pod postacią typu I (typ Wenckebacha) lub typu II (typ Mobitza). W pierwszym przypadku obserwuje się nagłe wydłużenie odstępów PP poprzedzone stopniowym skracaniem się odstępów PP. W bloku typu Mobitza przerwa jest wielokrotnością odstępu PP lub może być od niej krótsza albo dłuższa o maksymalnie 100 ms (ryc. 10.2).
A
B
Rycina 10.2
Blok zatokowo-przedsionkowy (A) i blok zatokowo-przedsionkowy II stopnia zaawansowany (B). 3-kanałowa rejestracja holterowska. Przesuw 25 mm/s.
Zahamowanie zatokowe definiowane jest jako nagłe wydłużenie odstępu PP przekraczające 140% czasu trwania poprzednich odstępów RR przy braku spełnienia kryteriów diagnostycznych dla bloku zatokowo-przedsionkowego II stopnia (ryc. 10.3).
Współwystępowanie bradykardii zatokowej, zahamowań zatokowych i/lub bloku zatokowo-przedsionkowego nazywane jest chorobą węzła zatokowego (sick sinus syndrome, SSS). Często występuje ona w formie zespołu bradykardia–tachykardia, a więc współistnienia bradyarytmii i napadowych tachyarytmii.
Zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego (zwane też blokami) polegają na dłuższym niż normalnie przewodzeniu do komór albo okresowym lub całkowitym przerwaniu przewodzenia do komór.
Wyróżniamy następujące typy zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego:
» blok przedsionkowo-komorowy I stopnia;
» blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu I (periodyka Wenckebacha);
» blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu II (typu Mobitza);
» blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu 2:1;
» blok przedsionkowo-komorowy typu II zaawansowany;
» blok przedsionkowo-komorowy III stopnia (całkowity).
Rycina 10.3
Zahamowanie zatokowe 2997 ms. 3-kanałowa rejestracja holterowska. Przesuw 25 mm/s.
Rycina 10.4
Rytm zatokowy 60/min. Oś pośrednia. Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia. PQ = 280 ms. Przesuw 25 mm/s.
Rycina 10.5
Rytm zatokowy 76/min. Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia z istotnym wydłużeniem odstępu PR. Załamek P „chowa się” w poprzedzającym załamku T. 3-kanałowa rejestracja holterowska. Przesuw 25 mm/s.
Rycina 10.6
Nagłe wydłużenie, a następnie nagłe skrócenie odstępu PR. Prawdopodobne naprzemienne przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym przez drogę wolną i szybką.
Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia jest stosunkowo łagodnym zaburzeniem przewodzenia przedsionkowo-komorowego, najczęściej niepowodującym konsekwencji hemodynamicznych i niewymagającym leczenia. Polega na zwolnieniu przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym, co w EKG spoczynkowym manifestuje się wydłużeniem odstępu PQ. Za kryterium rozpoznawcze bloku I stopnia u dorosłych uznaje się wydłużenie odstępu PQ powyżej 200 ms. W przypadku istotnego wydłużenia odstępu PQ załamek P może się nakładać na załamek T poprzedzającej ewolucji. W bloku I stopnia po każdym załamku P występuje zespół QRS (ryc. 10.4 i 10.5).
W niektórych zapisach holterowskich można zaobserwować nagłą zmianę odstępu PQ z prawidłowego na wydłużony. W takim przypadku należy podejrzewać naprzemienne przewodzenie impulsów przez drogę szybką i drogę wolną, czyli tzw. dualizm przewodzenia węzła przedsionkowo-komorowego (ryc. 10.6).
W przypadku bloków II stopnia obserwuje się zaburzenia przewodzenia impulsów elektrycznych z przedsionków do komór występujące w sposób stopniowy lub nagły. Wyróżniamy cztery typy bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia.
Rycina 10.7
Bradykardia zatokowa 52/min. Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia o typie periodyki Wenckebacha. 3-kanałowa rejestracja holterowska. Przesuw 25 mm/s.
Rycina 10.8
Rytm СКАЧАТЬ