Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
Чтение книги онлайн.
Читать онлайн книгу Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany - Отсутствует страница 36
Название: Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany
Автор: Отсутствует
Издательство: OSDW Azymut
Жанр: Медицина
isbn: 978-83-200-5752-2
isbn:
W pewnym więc sensie, skoro taki obraz może wynikać z braku przewodzenia czy wnikania depolaryzacji do obwodowych włókien sieci przedniej wiązki, to określenie „LBBB + obwodowy LAH” jest usprawiedliwione; brak jednak na to danych z badań elektrofizjologicznych. Ponadto możliwe jest, że taki obraz w EKG to tylko kwestia wektora aktywacji lewej komory w zależności od miejsca przejścia fali depolaryzacji przez przegrodę od prawej komory, na co wskazuje analogia obserwowana przy stymulacji prawokomorowej (jatrogenny ekwiwalent LBBB). Stymulacja z wysokiej przegrody czy tzw. toru wypływu prawej komory zawsze daje obraz LBBB + oś skierowana w dół, a stymulacja z dolnej przegrody czy koniuszka prawej komory zawsze daje obraz LBBB + oś skierowana do góry, czyli LBBB + LAH, natomiast stymulacja ze środkowej przegrody zwykle daje oś prawidłową; wnikanie fali depolaryzacji do układu włókien Purkinjego czy obecność bloków wiązek/odnóg nic tu najwyraźniej nie zmienia (ryc. 12.7).
Rycina 12.7
Przykład zmiany osi serca w zależności od miejsca penetracji fali depolaryzacji do lewej komory w modelu jatrogennego LBBB (stymulacja prawej komory). Panel APEX: stymulacja koniuszka prawej komory prowadzi do depolaryzacji lewej komory od dołu, w konsekwencji oś serca skierowana jest w górę i w lewo, przyjmując obraz tzw. LBBB + LAH. Panel mid-SEPTUM: stymulacja środkowego segmentu przegrody międzykomorowej prowadzi do obrazu LBBB + normogram. Panel RVOT: stymulacja górno-przedniej części przegrody międzykomorowej prowadzi do aktywacji lewej komory od góry i osi serca skierowanej w dół i na prawo – w konsekwencji obserwujemy obraz LBBB+ LPH.
Rzadko spotykany obraz LBBB z prawogramem Surawicz tłumaczy współwystępowaniem LBBB z przerostem prawej komory serca albo przebytym zawałem serca.
WIĄZKA PRZEGRODOWA – JEST, A JAKOBY JEJ NIE BYŁO…
– RYSZARD PIOTROWICZ
Wprowadzenie
Materia zagadnienia „Wiązka przegrodowa – jest, a jakoby jej nie było” skłoniła mnie do przyjęcia formy eseju w celu jej omówienia. Odzwierciedla to fakty, emocje i mity, jakie powstały wokół tego, towarzyszącego mi przez całe życie zawodowe, zjawiska. Mam nadzieję, że będzie to intelektualna przygoda dla wytrawnego Czytelnika, któremu dedykowana jest ta książka. Nie ukrywam, że pragnę zaakcentować niedoceniane w piśmiennictwie polskie doświadczenia w tym przedmiocie, afiliowane przez moich mentorów Profesorów Barbarę Dąbrowską i Andrzeja Dąbrowskiego.
Bloki odnóg i/lub wiązek – czy aby na pewno to bloki?
Na wstępie pozwolę sobie przypomnieć, że impuls biegnący śródkomorowym układem przewodzącym jest za słaby, aby wywołać jakiekolwiek zmiany w EKG – w czasie tej wędrówki widzimy linię izoelektryczną, będącą częścią odcinka PQ. Nie możemy więc bezpośrednio ocenić szybkości przewodzenia w strukturach śródkomorowego układu przewodzącego. Wiemy jednak, że będący pochodną zmian morfologicznych i/lub czynnościowych stan funkcjonalny tego układu warunkuje sekwencję rozpoczęcia i czas przebiegu depolaryzacji mięśnia komór. To z kolei znajduje odbicie w czasie trwania i morfologii zespołów QRS. W przypadku prawidłowego przewodzenia śródkomorowego obserwujemy prawidłowy czas trwania QRS oraz określoną dla każdego odprowadzenia morfologię tego zespołu. Gdy w poszczególnych strukturach śródkomorowego układu przewodzącego pojawia się zróżnicowanie w szybkości przewodzenia, obserwujemy zmiany czasu trwania QRS i/lub charakterystyczne zmiany morfologii QRS w odprowadzeniach zdefiniowanych dla danego umiejscowienia zaburzeń. Rozpoznajemy wtedy bloki odnóg i/lub wiązek. Z powyższego wywodu wynika jednak, że choć mogą to być całkowite przerwania przewodzenia, czyli bloki, to w większości przypadków są to utrudnienia przewodzenia, czyli swoista gra różnic w szybkości przewodzenia w poszczególnych strukturach układu. To jest powodem, dla którego tzw. bloki odnóg i/lub wiązek nie tylko stwarzają warunki do rozwoju groźnych dla życia zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego o typie dystalnym, lecz także sprzyjają powstawaniu arytmii w mechanizmie fali nawrotnej, ale o tym poniżej.
Spojrzenie z punktu widzenia anatomii i fizjologii
Dwie czy trzy wiązki lewej odnogi?
Dla naszych elektrokardiograficznych rozważań kluczowy jest fakt, że impuls wędrujący, a bywa, że błądzący strukturami śródkomorowego układu przewodzącego, realizuje swoje zadanie, czyli pobudzenie roboczego mięśnia lewej komory serca, w sposób uporządkowany, rozpoczynając od konkretnie określonych trzech obszarów. Dzieje się tak dzięki temu, że włókna-wiązki (niczym kable elektryczne) pokryte są izolującą otoczką łącznotkankową zanikającą dopiero w polach, w których następuje rozdrobnienie na sieć włókien Purkinjego (wtyczki kończące kable podłączone do gniazdka), co umożliwia rozpoczęcie depolaryzacji roboczego mięśnia komór (żarówka się świeci). Badania Durrera oraz Myerburga wskazują, że pobudzenie lewej komory rozpoczyna się praktycznie równocześnie w trzech obszarach (trzy gniazdka, które umożliwiają rozbłyśnięcie żarówek): podstawy przedniego i tylnego mięśnia brodawkowatego oraz 1/3 środkowej lewej strony przegrody międzykomorowej (ryc. 12.8).
Rycina 12.8
Trzy strefy (zaznaczone kółkami) rozpoczęcia synchronicznej depolaryzacji lewej komory. Kolory skali na dole odzwierciedlają czas od początku depolaryzacji w ms.
Źródło: opracowano według D. Durrer, R. Van Dam, G. Freud i wsp., Total excitation of the isolated human heart. Circulation 1970; 41(6): 899–912.
Rycina 12.9.
Różnorodność struktury lewej odnogi pęczka Hisa.
Źródło: J.C. Demoulin, H.E. Kulbertus, Pathological correlates of intraventricularconduction disturbances. W: A. Masoni, P. Alboni (red.), Cardiac electrophysiology today. Academic Press, London 1982, s. 427.
Tak zdefiniowaną funkcję muszą umożliwiać odpowiednie struktury, a więc trzy funkcjonalnie im przypisane grupy włókien. Najczęściej to wachlarzowato rozprzestrzeniająca się sieć różnie zagęszczonych włókien, łączących się wzdłuż w szersze pasma, a bywa, że poplątanych i połączonych poprzecznie jak sieć pajęcza, z których histopatologom udaje się wyodrębnić wiązki (ryc. 12.9). Zwykle nie ma wątpliwości co do wiązki przedniej (ona włada siecią włókien Purkinjego depolaryzującą obszar mięśnia brodawkowatego przedniego) i tylnej (depolaryzacja obszaru mięśnia brodawkowatego tylnego). Jednoznacznie też są zdefiniowane kryteria bloków tych wiązek. Natomiast grupa włókien odpowiedzialna za pobudzenie dolnej 1/3 środkowej części przegrody СКАЧАТЬ