Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует

Чтение книги онлайн.

      Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu I (periodyka Wenckebacha) charakteryzuje stopniowe wydłużanie się odstępu PQ aż do momentu wypadnięcia zespołu QRS (ryc. 10.7). Kolejny odstęp PQ po pauzie jest krótszy niż ten bezpośrednio ją poprzedzający. Porównanie odstępów PQ przed pauzą i po pauzie stanowi najważniejsze kryterium rozpoznawcze bloku typu periodyki Wenckebacha. Oprócz klasycznej periodyki Wenckebacha ze stopniowym wydłużaniem się odstępu PQ aż do wypadnięcia QRS, w zapisach elektrokardiograficznych często występuje tzw. atypowy blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu 1, w którym nie widać typowego stopniowego wydłużania się PQ, a jedynym kryterium rozpoznawczym jest różnica w odstępach PQ przed pauzą i po pauzie (ryc. 10.8).

      W bloku II stopnia typu Mobitza wypadanie zespołu QRS nie jest poprzedzone wydłużaniem się odstępu PQ (ryc. 10.9). W przypadku obu typów bloku II stopnia najczęściej nieprzewiedziony jest jeden załamek P, aczkolwiek możliwe są epizody bloku z licznymi nieprzewiedzionymi załamkami P. Standardowo opisując blok przedsionkowo-komorowy II stopnia, oprócz typu periodyki określa się jego „krok” – np. 3:2, 4:3 itd., gdzie pierwsza cyfra określa liczbę załamków P, a druga – zespołów QRS. Pełna nazwa zaburzeń przewodnictwa powinna zawierać wszystkie elementy, np.: blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu I (Wenckebacha) 4:3.

      Kiedy stosunek załamków P do zespołów QRS wynosi 3:1 lub więcej, mówimy o bloku II stopnia zaawansowanym (ryc. 10.10). Kolejną postacią bloku, w której po załamkach P przewodzi się co drugi zespół QRS, jest blok przedsionkowo-komorowy 2:1 (ryc. 10.11). W blokach przedsionkowo-komorowych II stopnia 2:1 i zaawansowanych na podstawie powierzchniowego EKG nie da się ustalić, czy dochodzi do nich w mechanizmie Wenckebacha czy Mobitza.

      Najpoważniejszym z punktu widzenia klinicznego zaburzeniem przewodzenia przedsionkowo-komorowego jest blok III stopnia, czyli blok całkowity. Polega on na całkowitym przerwaniu przewodzenia między przedsionkami i komorami, czego wynikiem jest widoczna w EKG niezależna od siebie aktywność przedsionków (załamki P) i komór (zespoły QRS). Częstotliwość rytmu komór jest niższa od częstotliwości rytmu przedsionków. Częstotliwość pracy komór i morfologia zespołów QRS uzależniona jest od umiejscowienia ośrodka zastępczego. Rytm zastępczy z węzła przedsionkowo-komorowego ma z reguły częstotliwości 40–60/min, podczas gdy ośrodki zastępcze położone w komorach generują rytm w granicach 30–50/min. Rytm zastępczy zlokalizowany proksymalnie od pęczka Hisa lub w jego obrębie cechuje się występowaniem wąskich zespołów QRS, podczas gdy dla rytmu zastępczego generowanego z komór z reguły charakterystyczne są szerokie zespoły QRS (ryc. 10.12). Ocena występowania pobudzenia zastępczego po pauzach ma także znaczenie w ocenie klinicznej istotności zaburzeń przewodzenia. Obecność pobudzenia zastępczego z szerokim zespołem QRS wskazuje na występowanie bardziej istotnych zaburzeń przewodzenia.

      Kiedy rytm przedsionków i rytm komór są od siebie niezależne, ale częstotliwość przedsionków jest niższa niż komór, mówimy nie o bloku, a o rozkojarzeniu przedsionkowo-komorowym.

      Specyficzną formą bradyarytmii jest współistnienie zaburzeń automatyzmu węzła zatokowego i zaburzeń przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym. W takim przypadku w zapisie elektrokardiograficznym widać jednoczesne zwolnienie częstotliwości załamków P z następczym zablokowaniem przewodzenia impulsów przedsionkowych w węźle AV. Jest to tzw. blok przedsionkowo-komorowy zależny od przewagi układu przywspółczulnego (vagally mediated AV block); należy on do nietypowych postaci bloku. Nieprawidłowość tę często obserwuje się u osób z zespołem wazowagalnym oraz u sportowców (ryc. 10.13). Rokowanie w przypadku bloku przedsionkowo-komorowego będącego wynikiem nadmiernej aktywacji układu przywspółczulnego jest lepsze niż w przypadku klasycznych bloków przedsionkowo-komorowych.

      A

      B

      Rycina 10.12

      Blok przedsionkowo-komorowy III stopnia z szerokimi (A) i wąskimi (B) zespołami QRS rytmu zastępczego. 3-kanałowa rejestracja holterowska. Przesuw 25 mm/s.

      Rycina 10.13

      Rytm zatokowy. Złożone zaburzenia przewodzenia pod postacią supresji obu węzłów: blok przedsionkowo-komorowy II stopnia i zwolnienie częstotliwości rytmu zatokowego na skutek przewagi układu przywspółczulnego. 3-kanałowa rejestracja holterowska. Przesuw 25 mm/s.

      11. Praktyczne aspekty zaburzeń przewodnictwa w obrębie węzła zatokowo-przedsionkowego i przedsionkowo-komorowego

      -Iwona Cygankiewicz

      Istotnym klinicznie problemem diagnostycznym jest różnicowanie między zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego a fizjologicznie zablokowaną (nieprzewiedzioną) ekstrasystolią nadkomorową. Rycina 11.1 przedstawia różnicę między zablokowanymi pobudzeniami przedsionkowymi a blokiem przedsionkowo-komorowym. Przedwczesne pobudzenia nadkomorowe, które docierają do węzła przedsionkowo-komorowego w trakcie jego bezwzględnej refrakcji, nie zostaną przewiedzione do komór.

      Rycina 11.1

      Różnica między blokiem przedsionkowo-komorowym II stopnia typu 1 (górny pasek EKG) a nieprzewiedzionym przedwczesnym pobudzeniem przedsionkowym (dolny pasek EKG). W pierwszym przypadku załamek P ma niezmienioną morfologię oraz zachowuje stały odstęp PP. W przypadku nieprzewiedzionego pobudzenia przedsionkowego widoczna jest inna morfologia załamka P w porównaniu z załamkami P rytmu zatokowego oraz jego wcześniejsze, niż wynikałoby z sekwencji PP rytmu zatokowego, pojawienie się.

      Różnicowanie między tymi dwiema patologiami jest niezbędne w celu uniknięcia niepotrzebnej implantacji stymulatora wskutek postawienia błędnej diagnozy. Przedwczesne zablokowane pobudzenia nadkomorowe mogą zostać błędnie zinterpretowane jako pojedyncze epizody bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia, a nieprzewiedziona bigeminia nadkomorowa – jako blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu 2:1. W przypadku bloku przedsionkowo-komorowego załamki P charakteryzują się morfologia typową dla rytmu zatokowego, niezmienioną w porównaniu z załamkami P rytmu poprzedzającego oraz zachowują stały odstęp PP. W przypadku nieprzewiedzionej ekstrasystolii nadkomorowej załamki P mają zazwyczaj inną morfologię i pojawiają się wcześniej niż przewidywany cykl PP rytmu zatokowego. Niekiedy nieprzewiedzione załamki P „chowają się” w poprzedzających je załamkach T, dając fałszywy obraz zahamowań zatokowych СКАЧАТЬ