Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует

Чтение книги онлайн.

      Miscellanea

      Bólowy LBBB

      U niektórych osób przy zaburzonym torze depolaryzacji/asynchronicznym skurczu komór obserwuje się występowanie bólu bądź dyskomfortu w klatce piersiowej. Może to być wyzwolone zarówno przez intermitujący LBBB (LBBB zależny od przyspieszenia rytmu serca), jak i przez stymulację prawokomorową (tzw. jatrogenny LBBB). Uważa się, że jest to spowodowane specyficzną percepcją informacji docierającej do mózgu z mechanoreceptorów serca. Ta rzadka jednostka chorobowa bywa mylona z chorobą niedokrwienną serca, jako że w obu przypadkach ból prowokowany jest przez wysiłek; zwłaszcza że różnicowanie między bólowym LBBB a LBBB pojawiającym się jednoczasowo z bólem wieńcowym bez wątpienia jest trudne, a większość zaproponowanych kryteriów diagnostycznych (zob. poniżej) nie wydaje się rozstrzygać problemu. Pojawiły się pierwsze doniesienia, że stymulacja pęczka Hisa z przełamaniem/skorygowaniem LBBB prowadzi do ustąpienia objawów w bólowym LBBB. Być może takie kryterium (dobra odpowiedź na terapię) można będzie uznać za dowód na nieniedokrwienną etiologię bólu w tej jednostce chorobowej. Shvilkin i wsp., po przeanalizowaniu wszystkich przypadków opisanych w literaturze, zaproponowali następujące kryteria diagnostyczne pomocne w rozpoznawaniu bólowego LBBB:

      Niezupełny blok lewej odnogi pęczka Hisa

      Na podstawie samego EKG trudno różnicować niewielkie spowolnienie przewodzenia w lewej odnodze z przerostem/rozstrzenią lewej komory. Wyjątkiem jest zaobserwowanie nagłej skokowej zmiany morfologii QRS, której nie da się wytłumaczyć gwałtownymi zmianami strukturalnymi w sercu. Według SENiT niezupełny blok lewej odnogi rozpoznajemy w EKG, kiedy czas trwania zespołu QRS wynosi co najmniej 100 ms, a jednocześnie wynosi poniżej 120 ms, a więc granicy stanowiącej wciąż kryterium pełnego LBBB. Ponadto wymaga się braku załamka Q w odprowadzeniach I, V5 i V6 oraz zwrotu ujemnego nad lewą komorą (V5, V6) powyżej 60 ms. Pewną niekonsekwencją jest dopuszczenie zawałowego q w pełnym LBBB, a wykluczanie w niezupełnym LBBB. W przypadku przyjęcia definicji LBBB według Straussa najpewniej trzeba będzie rozpoznawać niecałkowity LBBB do 139 ms u mężczyzn i do 129 ms u kobiet. Przy takich wartościach czasu trwania różnicowanie niezupełnego LBBB z przerostem powinno być łatwiejsze.

      Atypowy blok lewej odnogi pęczka Hisa, LBBB a oś serca

      Bardzo rzadko obserwuje się tzw. maskowany LBBB. Sytuacja taka ma miejsce, kiedy w odprowadzeniach prawokomorowych występuje morfologia zespołu QRS typowa dla RBBB, a w odprowadzeniach kończynowych – morfologia zespołu QRS typowa dla LBBB. Taki obraz elektrokardiograficzny zdarza się najczęściej w przypadku bardzo rozległego uszkodzenia mięśnia sercowego, w przypadku bardzo rozległego zawału serca, znacznego przerostu i/lub rozległego zwłóknienia mięśnia sercowego (np. po chemioterapii). Najczęściej jest to jednak obraz RBBB z blokiem przedniej wiązki lewej odnogi (LAH). Nawet u 50–60% taki obraz elektrokardiograficzny jest zapowiedzią wystąpienia całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego.

      W EKG można wyróżnić dwa typy maskowania. W typie I brak jest załamków S w odprowadzeniu I, a w typie II brak jest załamków S w odprowadzeniach przedsercowych V5 i V6. Brak załamka S w odprowadzeniu I wynika nie tyle z LAH, ile z dużego obszaru uszkodzenia mięśnia sercowego, tj. przerostu i/lub zwłóknienia oraz martwicy. Wspomniany obraz RBBB z LAH imituje LBBB, przyczyniając się do fałszywych jego rozpoznań, co może powodować niepotrzebne kwalifikowanie pacjentów do terapii resynchronizującej, która w tym przypadku nie tylko nie przynosi korzyści, ale nawet może zwiększać ryzyko zgonu w przebiegu niewydolności serca.

      Od lat kontrowersje budzi LBBB z towarzyszącym mocnym odchyleniem osi serca w lewo, co niektórzy określają mianem „podwójnego bloku” – LBBB + LAH. U około 30% chorych z LBBB i odchyleniem osi serca w lewo СКАЧАТЬ