Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
Чтение книги онлайн.
Читать онлайн книгу Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany - Отсутствует страница 33
Название: Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany
Автор: Отсутствует
Издательство: OSDW Azymut
Жанр: Медицина
isbn: 978-83-200-5752-2
isbn:
W przypadku blokowania lewej odnogi lub jej rozgałęzień fala pobudzenia szerzy się swobodnie przez prawą odnogę pęczka Hisa. Powoduje to prawidłową depolaryzację komory prawej, która ulega skurczowi wcześniej niż lewa komora (obserwujemy krótki czas do szczytu załamka r w odprowadzeniach V1 i V2). Równocześnie fala pobudzenia z prawej odnogi pęczka poprzez przegrodę międzykomorową szerzy się w kierunku lewej komory (początek aktywacji po lewej stronie przegrody międzykomorowej pojawia się z mniej więcej 50 ms opóźnieniem). Szerząc się w poprzek mięśnia przegrody, front depolaryzacji przekracza fizjologiczną barierę, jaką tworzy granica między poszczególnymi warstwami mięśniowymi przegrody (w EKG powstaje zazębienie, zwolnienie czy plateau w obrębie środkowej części zespołów QRS). Z mięśniówki roboczej serca fala depolaryzacji szerzy się na dystalny układ Hisa–Purkinjego. Zakres i miejsce penetracji fali depolaryzacji do dystalnych włókien Purkinjego lewej odnogi determinuje, jak bardzo poszerzy się QRS oraz jaka będzie oś serca przy LBBB.
Aktywacja elektryczna serca w LBBB przebiega następująco. średni wektor depolaryzacji w LBBB składa się z czterech następujących wektorów pobudzenia:
1. Pierwszy wektor to aktywacja elektryczna przegrody międzykomorowej od strony prawej. Aktywacja ta szerzy się w dół oraz ku stronie lewej i ku przodowi strony prawej. Siły elektryczne wyrażone są wektorem skierowanym ku dołowi, w lewo i do przodu. Wektor ten rejestruje dodatnie wychylenie początkowe zespołu QRS w odprowadzeniach lewokomorowych V5 i V6. Z kolei przy tak skierowanym wektorze, w jamie prawej komory powstaje napięcie ujemne, które powoduje ujemne wychylenie zespołów QRS w odprowadzeniach V1 i V2.
2. Drugi wektor wyznacza przesuwanie się depolaryzacji od dolnej części przegrody międzykomorowej, idąc ku lewej stronie. Siły elektryczne w tym czasie rejestrują się jako wychylenie dodatnie w odprowadzeniach lewokomorowych V5 i V6 oraz jako głęboki załamek S w odprowadzeniach V1 i V2. Czas trwania rejestracji tego wektora to 50–60 ms.
3. Trzeci wektor tworzy depolaryzacja środkowej i górnej części przegrody międzykomorowej. Wektor jest skierowany w lewo, ku górze i ku tyłowi. Składają się na niego w tym samym czasie siły depolaryzacji przebiegające przez dolną i środkową część wolnej ściany lewej komory. Wektor ten powoduje powstanie plateau załamka R w odprowadzeniach lewokomorowych V5 i V6 oraz zazębienia załamka S w odprowadzeniach V1 i V2.
4. Czwarty, końcowy wektor pobudzenia jest skierowany ku górze, w lewo i ku tyłowi i obejmuje wysoką podstawną część lewej komory. Końcowe siły depolaryzacji odpowiadają za wytworzenie drugiego szczytu załamka R w odprowadzeniach lewokomorowych V5 i V6 oraz drugiego zazębienia, głębokiego załamka S w odprowadzeniach prawokomorowych V1 i V2.
Rycina 12.5
LBBB na skutek bloku 4. fazy. Elektrokardiogram zarejestrowany w 5. dobie zawału serca. Obecny blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Wenckebacha, ponadto naprzemienny blok prawej i lewej odnogi pęczka Hisa. Blok lewej odnogi obecny w każdej pierwszej przewiedzionej ewolucji po zablokowanym pobudzeniu, kolejne pobudzenia przewodziły się wyłącznie z blokiem prawej odnogi. Pauza po nieprzewiedzionym załamku P, na skutek spontanicznej powolnej depolaryzacji w lewej odnodze (w 4. fazie potencjału czynnościowego), prowadzi do zablokowania przewodzenia zstępującego w tej odnodze i powrotu przewodzenia przez prawą odnogę. Przesuw 25 mm/s.
Źródło: przedrukowano za zgodą wydawcy z M. Jastrzębski, Trzy bloki w jednym elektrokardiogramie. Kardiol. Pol. 2008; 66: 786–788.
Historia definiowania LBBB
W 1909 r. Eppinger i Rothberger stworzyli model eksperymentalnego bloku odnogi u psa poprzez wstrzyknięcie nitratu srebra do jamy lewej komory. W 1914 r. Carter opublikował pierwszą serię elektrokardiogramów i uznał, że RBBB występuje częściej niż LBBB. Okazało się to błędnym rozumowaniem, gdyż nie brano pod uwagę poprawki wynikającej z różnic w położeniu serca u psa i u człowieka. W 1920 r. Wilson zaproponował pierwsze kryteria bloku odnogi pęczka Hisa, obserwując czas trwania zespołu QRS ponad 100 ms, ale najczęściej ponad 150 ms, z występującym w zespole QRS zazębieniem. Nadal jednak RBBB był mylnie określany jako LBBB i vice versa. Dopiero Oppenheimer i Pardee, w tym samym roku, opublikowali dwa autopsyjne przypadki bloku odnogi pęczka Hisa i zaproponowali poprawne definicje. Kropkę nad i w dyskusji na temat tego, co jest LBBB, a co RBBB, postawił w 1930 r. Barker, który za pomocą stymulacji epikardium na modelu ludzkim wykazał to, co sugerowali Oppenheimer i Pardee. Od tej pory definiowano już poprawnie RBBB i LBBB.
W 1941 r. Wilson, wykorzystując „nowe odprowadzenia” (czyli przedsercowe), zaproponował już bardziej szczegółową definicję LBBB. Zaobserwował na modelu zwierzęcym, u psa, że w LBBB odprowadzenia V1 i V2 przyjmują postać zespołu rS, a odprowadzenia V5 i V6 są jednofazowe, szerokie z zazębieniem. Wilson zasugerował także, że jeżeli niedostępne są odprowadzenia przedsercowe, to kryterium różnicującym całkowity LBBB od niezupełnego LBBB w odprowadzeniach kończynowych jest czas trwania zespołu QRS wynoszący 120 ms lub więcej. Warto jeszcze raz podkreślić, że ta obserwacja jest oparta na modelu zwierzęcym LBBB. Od tamtej pory punkt odcięcia czasu trwania zespołu QRS dla definicji LBBB wynosi właśnie co najmniej 120 ms. Na wiele dekad, bez badań potwierdzających, dane te zostały ekstrapolowane z modelu zwierzęcego, wykorzystującego serce psa, na człowieka. Warto również przypomnieć, że cechą różnicującą blok całkowity od niezupełnego jest właśnie szerokość zespołów QRS. Według aktualnie obowiązującej definicji kryterium rozpoznania całkowitego LBBB jest czas trwania zespołu QRS wynoszący co najmniej 120 ms. Należy podkreślić, że jest to wartość arbitralna, która pozostaje w sprzeczności z wynikami badań eksperymentalnych i klinicznych, z których wynika, że czas trwania QRS 120 ms obserwuje się także w niezupełnych blokach serca.
Czy potrzebna jest nowa definicja LBBB w erze CRT?
Jak przedstawiono powyżej, najważniejsze kryterium LBBB, czyli kryterium czasowe, z punktem odcięcia 120 ms, zostało oparte na słabych podstawach. W erze leczenia niewydolności serca za pomocą CRT (cardiac resynchronization therapy – terapia resynchronizująca serca), rozpoznanie LBBB może nieść istotne implikacje kliniczne i terapeutyczne. CRT to droga i inwazyjna forma terapii, dlatego wymaga bardzo precyzyjnego doboru kandydatów. LBBB, według aktualnych rekomendacji, jest uznanym kryterium determinującym najwyższe wskazania do CRT. Należy przypuszczać, że około 1/3 pacjentów z LBBB (zwłaszcza według definicji klasycznej), najpewniej nie ma całkowitego LBBB, co może być ważną przyczyną braku odpowiedzi na CRT. Jest to poważny argument za koniecznością rewizji kryterium czasowego LBBB ze 120 ms na wartości bardziej stosowne dla człowieka – mające podstawy patofizjologiczne i weryfikację kliniczną.
Jaki powinien być punkt odcięcia dla czasu trwania zespołu QRS w nowej definicji LBBB?
Strauss i wsp. rekomendują przyjęcie dłuższego czasu trwania zespołu QRS dla rozpoznania LBBB: co najmniej 140 ms dla mężczyzn oraz co najmniej 130 ms dla kobiet. Serce mężczyz-ny jest większe od serca kobiety, co przekłada się bezpośrednio na dłuższy czas trwania depolaryzacji. Mcfarlane i wsp. wykazali, że u osób bez zaburzeń przewodzenia średni czas trwania zespołu QRS wynosi 92,7 ms u mężczyzn i 87,1 ms u kobiet. Istnieją też dowody kliniczne na zaproponowane przez Straussa nowe punkty odcięcia dla czasu trwania zespołu QRS. Badanie MADIT-CRT wykazało, że korzyść z implantacji CRT odnoszą kobiety, jeśli czas trwania zespołu QRS wynosi co najmniej 130 ms. Z kolei СКАЧАТЬ