Fizjoterapia w chirurgii. Отсутствует

Чтение книги онлайн.

СКАЧАТЬ uszkodzenie śródbłonka,

      → zmiany w składzie krwi.

      Unieruchomienie po operacji powoduje upośledzenie przepływu krwi w kierunku dosercowym podczas skurczu mięśnia. Dochodzi do niedotlenienia śródbłonka oraz aktywacji płytek krwi w wyniku zwolnionego przepływu krwi w żyłach kończyn dolnych. Następuje także uruchomienie produkcji trombiny i tworzenia się skrzepliny.

      Przepływ w zlewisku żyły biodrowej zmniejsza się o połowę już w czasie wprowadzenia do znieczulenia i to zmniejszenie utrzymuje się przez cały czas operacji. Bardzo istotne zwolnienie przepływu krwi występuje również w żylnych zatokach mięśni łydki. Dochodzi do zwiększenia lepkości krwi oraz zalegania krwi w kończynach dolnych u chorych leżących, co sprzyja tworzeniu zakrzepów żylnych. Zastój krwi w żyłach powoduje zaburzenie osiowego przepływu krwinek i płytek krwi oraz osiadanie ich w śródbłonku. Uszkodzony w wyniku niedotlenienia, spowodowanego zwolnieniem przepływu krwi, śródbłonek jest miejscem aktywacji układu krzepnięcia i powstawania aktywnych postaci czynników krzepnięcia.

      Pooperacyjna zakrzepica żył głębokich jest przeciwwskazaniem do wykonywania jakichkolwiek ćwiczeń z wyjątkiem ćwiczeń oddechowych i skutecznego kaszlu.

      Najgroźniejszym następstwem zakrzepicy żylnej jest zator (zamknięcie światła) pnia tętnicy płucnej lub jej rozgałęzień skrzeplinami pochodzącymi z obwodowych żył lub serca. Zamknięcie pnia lub rozgałęzień tętnicy płucnej powoduje wzrost oporu i ciśnienia w tętnicy płucnej, czego następstwem jest zwiększona praca prawej komory serca, prowadząca do ostrej niewydolności prawokomorowej. Dochodzi do zmniejszenia przepływu płucnego z następowym zmniejszeniem pojemności wyrzutowej serca i obniżeniem ciśnienia tętniczego. Występuje zwiększony opór w drogach oddechowych ze zmniejszeniem wentylacji pęcherzykowej i niedotlenieniem. Chory odczuwa duszność, rytm oddechowy jest przyspieszony (powyżej 20/min), a częstość skurczów serca wynosi powyżej 90/min.

      Zator tętnicy płucnej (ryc. 2.4) może przebiegać bez objawów wstrząsu i niewydolności krążenia (I grupa chorych), bez wstrząsu, ale z objawami niewydolności krążenia (grupa II), lub ze wstrząsem z ciśnieniem skurczowym poniżej 100 mm Hg.

      Rycina 2.4. Zator tętnicy płucnej.

      Zależnie od narażenia wyróżnia się trzy grupy ryzyka zakrzepicy żylnej (tab. 2.5):

      → małe – dotyczy chorych poniżej 40. roku życia, bez czynników ryzyka, operowanych krócej niż 30 minut, częstość zakrzepicy nie przekracza u nich 10%, a zatoru tętnicy płucnej – 0,1%;

      → średnie – dotyczy chorych powyżej 40. roku życia, operowanych w okolicy podbrzusza, u których występuje jeden czynnik ryzyka, częstość zakrzepicy waha się u nich w granicach 10–40%, a zatoru tętnicy płucnej – 0,1–1%;

      → wysokie – obejmuje chorych, u których w przeszłości wystąpiła zakrzepica, leczonych z powodu masywnych urazów lub nowotworów, poddanych rozległym operacjom, częstość zakrzepicy u tych chorych jest wysoka i waha się w zakresie 40–80%, a zator tętnicy płucnej może dotyczyć nawet co 10. chorego.

      Tabela 2.5. Klasyfikacja ryzyka pooperacyjnej zakrzepicy żylnej

      Zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji może prowadzić do odcinkowego wyłączenia tkanki płucnej z prawidłowej wentylacji i zamykania się oskrzelików, czego następstwem jest niedotlenienie po operacji. Z kolei przewlekłe niedotlenienie (ryc. 2.5) pobudza czynność krwiotwórczą szpiku kostnego, powodując nadmierny wzrost liczby czerwonych ciałek krwi i ilości hemoglobiny. Zwiększa to lepkość krwi i opory w krążeniu, zwalniając przepływ krwi, czego wynikiem może być zakrzep.

      Rycina 2.5. Wpływ przewlekłego niedotlenienia na tworzenie się zakrzepów żylnych.

      Ryzyko wystąpienia pooperacyjnej zakrzepicy żylnej można ocenić, stosując np. skalę padewską lub zmodyfikowany model oceny ryzyka według Capriniego. W skali padewskiej przyznaje się 1–3 punkty za poszczególne czynniki ryzyka, a ryzyko zakrzepicy jako duże stwierdza się w przypadku uzyskania 4 i więcej punktów (tab. 2.6).

      Z kolei w zmodyfikowanym modelu oceny ryzyka zakrzepicy żylnej według Capriniego za poszczególne czynniki ryzyka przyznaje się 1–5 punktów, a ryzyko pooperacyjnej zakrzepicy wzrasta wraz ze wzrostem sumy punktów, przy czym jako duże oceniane jest ryzyko w przypadku uzyskania 5 i więcej punktów (tab. 2.7).

      Tabela 2.6. Skala padewska oceny ryzyka zakrzepicy żylnej

      Interpretacja: ≥ 4 punktów – duże ryzyko ŻChZZ

      Zaburzenia naczyniowe mogą być także przyczyną powstawania odleżyn, zwłaszcza u chorych nieprzytomnych lub o bardzo ograniczonych możliwościach poruszania się, którzy pozostają długo w niezmienionej pozycji. Na skutek ucisku i lokalnego niedokrwienia dochodzi do zmian martwiczych, które mogą prowadzić do zakażeń miejscowych, a nawet ogólnych. Najbardziej narażone są okolice, w których kości pokryte są tylko warstwą skóry: w obrębie tułowia – kość krzyżowa i łopatki, w obrębie kończyn dolnych – pięty, kostka boczna, okolice głowy kości strzałkowej, krętarze większe i czasami kłykcie kości udowej, natomiast w obrębie kończyn górnych – okolice stawów łokciowych. Niedokrwienie tych okolic może się rozwinąć już po 2–3 godzinach pozostawania w niezmienionej pozycji. Początkowym objawem jest zmiana barwy skóry od czerwonosinej, przez bladą, do szaroczarnej. Następnie może dochodzić do zakażenia martwiczych tkanek i tworzenia się głębokich i trudno gojących się ran.

      Powikłania miejscowe po operacjach chirurgicznych mogą obejmować krwawienia z rany, jej zakażenia, ropnie w operowanych jamach ciała i narządach, przetoki zewnętrzne i wewnętrzne oraz niedokrwienie lub niewydolność operowanych tkanek lub narządów.

      Tabela 2.7. Zmodyfikowany model oceny ryzyka zakrzepicy żylnej według Capriniego

      Interpretacja: 0 punktów – ryzyko bardzo małe, 1–2 punkty – ryzyko małe, 3–4 punkty – ryzyko średnie, ≥ 5 punktów – ryzyko duże.

      W zależności od ilości utraconej krwi rozróżnia się krwotoki:

      → I stopnia – utrata 15% krążącej krwi,

      → II stopnia – utrata 15–30% krążącej krwi,

      → III stopnia – utrata 30–40% krążącej krwi,

      → IV stopnia – utrata powyżej 40% krążącej krwi.

      W przypadku krwotoku I stopnia nie ma zmian w funkcjonowaniu organizmu ani potrzeby uzupełniania płynami utraconej krwi.

      W przypadku krwotoku II stopnia możliwe są tachykardia i występowanie niewielkich różnic między ciśnieniem skurczowym СКАЧАТЬ