Psychoterapia dziś. Отсутствует

Чтение книги онлайн.

СКАЧАТЬ praktyk terapeutycznych. Na jakiej podstawie można sformułować jednolite kryteria pomiaru ich skuteczności?

      Dotychczas głównym kryterium skuteczności było ustąpienie objawów. Jeśli określone dolegliwości, na przykład obniżony nastrój albo natrętne myśli bądź czynności takie jak ciągłe mycie rąk, ustępowały, to dowodziło, że terapia daje odpowiednie rezultaty. Właśnie ze względu na to kryterium w latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych w czołówce skutecznych nurtów znalazło się podejście poznawczo-behawioralne, bo było najłatwiejsze do zbadania. Żeby uzyskać wyniki, wystarczyło zebrać grupę osób z depresją i za pomocą na przykład kwestionariusza Becka, czyli narzędzia stworzonego do oceny skali depresji u danej osoby, sprawdzić, czy pod koniec terapii objawy zmalały. Do tych badań podchodzono zgodnie z tzw. złotym standardem badań klinicznych, czyli standardem badań, który zakładał istnienie grupy kontrolnej (niepoddawanej danemu oddziaływaniu) i grupy eksperymentalnej. Kłopot w tym, że taka metodologia daje się zastosować tylko do krótkich terapii i względnie zdrowych i dobrze funkcjonujących ludzi, prezentujących trudności określonego rodzaju i na konkretnej płaszczyźnie. Zazwyczaj dotyczyło to jednego wyodrębnionego objawu, bez innych towarzyszących.

      A tacy nieczęsto trafiają do gabinetu.

      Tak, obraz kliniczny pacjentów często bywa znacznie bardziej złożony. U osób z zaburzeniami osobowości może występować duża depresja, której towarzyszą objawy obsesyjno-kompulsyjne lub wiele innych. Dla takich pacjentów nie sposób stworzyć spójnej i stabilnej grupy eksperymentalnej. Trudno też ich prowadzić według prostego manualu, czyli podręcznika psychoterapii łatwego do zastosowania przez nawet niedoświadczonych psychoterapeutów i dlatego często stosowanego w badaniach. Leczenie pacjentów z zaburzeniami osobowości wymaga bowiem dużej elastyczności i znajomości różnych technik. Chcąc zrównać psychoterapię z medycyną, badacze wpadli w pułapkę i zaczęli przeszczepiać procedury medyczne na obszar, który się znacząco od medycyny różni. Wybitny reprezentant idei integracji w psychoterapii, Paul Wachtel, świetnie to ujął – kiedy badamy skuteczność leku na wrzody żołądka, wystarczy zrobić eksperyment z tzw. podwójnie ślepą próbą: pacjent nie wie, co dostaje, a lekarz nie wie, co podaje (czy skuteczny lek, czy też tabletkę bez żadnej substancji leczniczej), i w ten sposób możemy sprawdzić skuteczność leku oraz efekt placebo w obrębie poszczególnych grup badanych. Trudno jednak wyobrazić sobie sytuację, w której pacjent na przykład przychodzi na terapię trzy razy w tygodniu i kładzie się na kozetce albo pokazuje mu się zdjęcia węża, potem film o wężu, a na koniec żywe węże w terrarium – i nie wie, jakiej terapii jest poddawany. Nie wspominając o terapeucie, który miałby nie wiedzieć, jaką konkretnie metodę psychoterapeutyczną stosuje.

      Czy powstały alternatywne sposoby przeprowadzania badań?

      Opracowanie odpowiedniej i bardziej adekwatnej metodologii to jedno z największych stojących przed nami wyzwań. Dzisiaj wiemy, że musimy skupić się bardziej na procesie terapeutycznym, na tym, co dokładnie dzieje się w relacji pacjent – terapeuta. Dotąd przeprowadzone badania pokazują, że takie elementy pracy, jak uznanie nieświadomości, koncentrowanie się na doświadczeniu emocjonalnym i praca nad relacją z pacjentem, czyli podstawowe elementy psychoterapii psychodynamicznej, stanowią czynnik leczący również w pracy psychoterapeutów innych nurtów, jeśli tylko są oni skłonni te aspekty uznawać, nauczyć się ich i poprawnie je stosować.

      Koncentrować się na doświadczeniu emocjonalnym, relacjach czy niejasnych i niedostępnych obszarach naszego życia możemy w wielu innych sytuacjach, niekoniecznie z pomocą terapeuty.

      Świetnie, jeśli to komuś pomaga. Daleko mi do żywienia przeświadczenia, że wszyscy powinni poddać się psychoterapii. Czasem jednak dobre wydarzenia czy relacje nie wystarczą do zmiany czyjegoś stanu. Zdarza mi się spotykać w gabinecie ludzi, którzy teoretycznie mieli szansę poradzić sobie z traumą dzięki dobrym doświadczeniom z innymi. A jednak cały czas wpadają w destrukcyjne wzorce – tak jakby cała troska i dobre doświadczenia z innymi odbijały się od jakiejś niewidzialnej zewnętrznej powłoki. Wtedy niezbędne jest specjalistycznie leczenie. Wyobraźmy sobie na przykład mężczyznę, który budzi zainteresowanie różnych kobiet. Również tych z natury życzliwych, lojalnych i ciepłych. A jednak, nawet jeśli wejdzie z taką w relację, prędzej czy później z niej zrezygnuje na rzecz innej, która jest dla niego raniąca i frustrująca.

      Skoro o leczeniu mowa – w psychiatrii są jednak jasne kryteria diagnozowania na podstawie symptomów, na przykład według klasyfikacji DSM. Trudniej myśleć tak o wzorcach relacyjnych.

      Z tym że we współczesnej psychoterapii psychodynamicznej zniesienie symptomów to tylko jeden z elementów leczenia. Oczywiście, chcemy wyeliminować objawy, z powodu których cierpią pacjenci, ale chcemy też, żeby w przyszłości inaczej sobie radzili z życiowymi trudnościami, których nie da się uniknąć. Porządna terapia wzmacnia i wyposaża człowieka w zasoby, które pomagają mu samodzielnie funkcjonować. Sprawia, że znacznie lepiej radzi sobie – już po zakończeniu terapii – z nieuniknionymi trudnościami. Jest w stanie czuć się dobrze we własnej skórze, lepiej rozumieć i samego siebie, i innych, czerpać satysfakcję z własnych sukcesów i osiągnięć, łączyć te sukcesy w własną pracą i wysiłkiem, widzieć różne sytuacje i ludzi w sposób bardziej złożony i wielowymiarowy. Już bez pomocy terapeuty. Słynna psychoanalityczka Paula Heimann mawiała, że terapia jest po to, żeby pacjent ją skończył. Czyli żeby pacjent już terapeuty nie potrzebował.

      W tym celu trzeba było do niego chodzić latami.

      Współcześnie dominuje przekonanie wyrażone na przykład przez wybitnego psychoterapeutę i badacza Petera Fonagy’ego, że terapia powinna trwać tak krótko, jak to możliwe. Co czasem może jednak oznaczać dość długo, bo takiego leczenia potrzebują niektóre osoby. Ale tak jak dobrzy rodzice zdają sobie sprawę z tego, że nie wychowują dzieci dla siebie, ale dla nich samych i dla świata, tak terapeucie powinna przyświecać podobna myśl o pacjencie – należy go wyposażyć na tyle dobrze, żeby był w stanie odejść. Gdyby proces terapii trwał latami i to przez większą część tygodnia, to ile tak naprawdę zostałoby pacjentowi przestrzeni na życie?

      Mówi się, że sama relacja terapeutyczna jest lecząca.

      Tak, ale o tyle, o ile umożliwia komuś dobre korzystanie z innych niż terapeutyczna relacji, a jeśli takich w danym momencie nie ma, to o ile pomaga w ich nawiązaniu. Najbardziej leczące w naszym życiu są codzienne doświadczenia z innymi ludźmi, a nie interakcja trwająca pięćdziesiąt minut, raz w tygodniu. Oczywiście, podczas pracy przyglądam się, czy dana osoba zaczyna być wobec mnie bardziej otwarta, czy łatwiej jest jej mi zaufać, czy ma odwagę odsłaniać swoje niepiękne cechy, które przecież każdy z nas ma. Ale ważniejsze jest dla mnie to, czy jej relacje z otoczeniem się zmieniają. Czy na przykład nauczyła się mniej destrukcyjnie lub impulsywnie reagować na odmowę albo czy w momencie silnego kryzysu w związku potrafi przywołać w pamięci dobre momenty z partnerem, co zapobiega gwałtownym odejściom i zerwaniu więzi. Najważniejsze owoce psychoterapii zbieramy poza gabinetem, choć to relacja terapeutyczna je katalizuje.

      Czyli nie tylko likwiduje objawy, ale…

      Prowadzi do większej dojrzałości wewnętrznej, zdolności do lepszego radzenia sobie w życiu, większej refleksyjności. Co więcej, jak pokazują badania, nawet krótkoterminowa (np. 20 sesji) psychoterapia psychodynamiczna przynosi coraz większe korzyści jeszcze СКАЧАТЬ