Handbuch Medizinrecht. Thomas Vollmöller

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f) Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)

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Das in Köln beheimatete DIMDI gehört weder der gemeinsamen, noch der ärztlichen Selbstverwaltung an, sondern ist eine nicht rechtsfähige Bundesanstalt im Geschäftsbereich des BMG.[80] Anfang des Jahres 2020 wurde das DIMDI dem Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) eingegliedert, vgl. Rn. 133. Sein Aufgabenbereich bleibt erhalten. Er spielt an vielen Stellen in die Selbstverwaltung hinein, weil das DIMDI im Auftrag des BMG die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) verschlüsselt. Diese Diagnoseschlüssel sind nach § 295 Abs. 1 S. 2 SGB V von den Vertragsärzten zusammen mit der Leistungsabrechnung zu übermitteln. Auf diesen Diagnosen beruhen nach § 87a Abs. 5 S. 3 SGB V die Empfehlungen des BewA zur Berechnung des Behandlungsbedarfs, der dann in die Verhandlungen der Gesamtvergütung nach § 87a Abs. 3 SGB V eingeht.

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      Das DIMDI gibt ferner den Prozedurenschlüssel für ambulante Operationen (OPS) heraus, nach dem Vertragsärzte ambulante Operationen nach Kap. 31 und 36 EBM zu Abrechnungszwecken verschlüsseln müssen (§ 295 Abs. 1 S. 4 SGB V). Die Schlüssel sind nach § 301 SGB V auch von Krankenhäusern und Reha-Einrichtungen zu verwenden.

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      Die Schlüssel werden im Bundesanzeiger bekannt gemacht und sind von da an für die zur Kodierung Verpflichteten verbindlich. Die über die Schlüssel erhobenen Diagnosedaten werden nach § 268 Abs. 3 S. 2 SGB V für die Bildung von Versichertengruppen verwendet, unter denen nach § 266 SGB V der Risikostrukturausgleich der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds praktiziert wird.

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      Das DIMDI gibt ferner heraus und aktualisiert laufend die der Ermittlung von Arzneimitteltagesdosen (DDD) nach § 73 Abs. 8 S. 4 SGB V zu Grunde liegende anatomisch-therapeutisch-chemische Klassifikation (ATC-Klassifikation), wie auch zahlreiche andere Klassifikationen im Medizinproduktebereich. Dem DIMDI kommt damit eine zentrale Rolle sowohl bei der Vernetzung der nationalen Gesundheits- und Abrechnungsdaten als auch bei der Angleichung an internationale Standards zu. Ohne Vereinheitlichung der Daten durch die Kodierungen des DIMDI wäre die Digitalisierung im Gesundheitswesen nicht möglich.

3. Zulassungs- und Berufungsausschüsse

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Zur Beschlussfassung und Entscheidung in Zulassungssachen nach §§ 95 ff. SGB V sind durch die KV und die Landesverbände der Krankenkassen bzw. Verbände der Ersatzkassen gemeinsame Zulassungsausschüsse zu errichten, die aus einer gleichen Anzahl von Vertretern der Vertragsärzte bzw. Vertragszahnärzte und der Krankenkassen bestehen, § 96 Abs. 1 und 2 SGB V.[81]

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      Über Widersprüche gegenüber Entscheidungen der Zulassungsausschüsse entscheiden die nach § 97 Abs. 1 SGB V in gleicher Weise eingerichteten Berufungsausschüsse. Diese unterscheiden sich von den Zulassungsausschüssen nach § 97 Abs. 2 SGB V dadurch, dass zu den Vertretern der Ärzteschaft und der Krankenkassen noch ein unabhängiger Vorsitzender hinzu kommt, über den sich beide Seiten einigen müssen.

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      Die Geschäftsstellen der Zulassungs- und Berufungsausschüsse sind bei den KV eingerichtet, § 96 Abs. 3 bzw. § 97 Abs. 2 S. 4 SGB V. Die Zulassungs- und Berufungsausschüsse sind autonome Gremien der Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen ohne körperschaftlichen Status. Für Pflichtverletzungen ihrer Mitglieder haften deshalb die entsendenden Körperschaften, siehe Rn. 49.

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      Die konkrete Aufgabenstellung über die grundlegende Zulassungsvorschrift des § 95 SGB V hinaus enthalten die auf Basis von § 98 SGB V erlassenen Zulassungsverordnungen für Ärzte und für Zahnärzte nebst den erforderlichen Verfahrensregelungen, welche Vorrang gegenüber den darüber hinaus anwendbaren allgemeinen Verfahrensregelungen des SGB X haben (ausführlich zum Zulassungsverfahren siehe Rn. 502 ff.).

4. Die Landesausschüsse

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Nach § 90 Abs. 1 SGB V bilden die KV und die Landesverbände der Krankenkassen für jedes Bundesland einen Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen, respektive der Zahnärzte und Krankenkassen. Diese Landesausschüsse bestehen nach Abs. 2 aus drei unparteiischen Mitgliedern, wovon einem der Vorsitz obliegt, neun Vertretern der Ärzteschaft, drei Vertretern der Ortskrankenkassen, drei Vertretern der Ersatzkassen und je einem Vertreter der Betriebskrankenkassen, der Innungskrankenkassen und einem gemeinsamen Vertreter der landwirtschaftlichen Krankenkassen und der Knappschaft-Bahn-See. Die Mitgliedschaft im Landesausschuss ist ein Ehrenamt und weisungsfrei, § 90 Abs. 3 S. 1 und 2 SGB V. Die Amtsdauer beträgt vier Jahre.[82]

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      Die Landesausschüsse beraten nach § 99 Abs. 3 SGB V die von den KV im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen aufgestellten und angepassten Bedarfspläne zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung. Einigen sich die KV mit der Kassenseite nicht, entscheidet der Landesausschuss mit verbindlicher Wirkung nach § 99 Abs. 2 und 3 SGB V.

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