Handbuch Medizinrecht. Thomas Vollmöller

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СКАЧАТЬ der kompletten Neuformulierung des § 116b SGB V durch das GKV-VStG bekam der G-BA in dessen Abs. 4 die Aufgabe, zum 31.12.2012 in Richtlinien das Nähere zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) zu regeln. Er sollte insbesondere die im Katalog des Abs. 1 S. 2 genannten, seltenen Erkrankungen konkretisieren, den Behandlungsumfang bestimmen, die sächlichen und personellen Anforderungen sowie die Anforderungen an die Qualitätssicherung regeln. Der G-BA ist diesem umfangreichen Auftrag mit Verspätung nachgekommen.[62] Die Konkretisierungen von 13 schweren Erkrankungen sind in den Anlagen zur Richtlinie zu finden. Die Richtlinie zur alten Rechtslage[63] gilt nach § 116b Abs. 8 SGB V für die daraufhin erfolgten Bestimmungen ambulanter Behandlungen im Krankenhaus fort, soweit sie nicht durch die neuen Katalogtatbestände der ASV verdrängt werden, – längstens für drei Jahre ab Inkrafttreten der entsprechenden ASV Richtlinie.

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      Im § 92a SGB V hat der G-BA die Aufgabe bekommen, neue Versorgungsformen, die über die bisherige Regelversorgung hinausgehen, und Versorgungsforschung, die auf einen Erkenntnisgewinn zur Verbesserung der bestehenden Versorgung ausgerichtet ist, zu fördern. Hierfür wurden für die Jahre 2016–2019 Fördersummen von jeweils 300 Mio. € aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds sowie von den Krankenkassen aufgebracht, die vom BVA in einem Innovationsfonds verwaltet werden. Die Entscheidung über die Vergabe der Fördermittel trifft nach § 92b SGB V ein vom G-BA eingerichteter Innovationsausschuss. Dem Ausschuss gehören neben dem unparteiischen Vorsitzenden des G-BA drei Vertreter des Spitzenverband Bund, je ein Vertreter von KBV, KZBV, DKG und des Bundesforschungsministeriums, sowie zwei Vertreter des BMG und zwei Patientenvertreter an.

d) Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

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Mittels § 139a SGB V wurde der G-BA verpflichtet ein fachlich unabhängiges, rechtsfähiges, wissenschaftliches Institut zu gründen, das in Fragen von grundsätzlicher Bedeutung für die Qualität und Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherungen erbrachten Leistungen tätig werden soll. Träger des zum 1.6.2004 gegründeten IQWiG[64] ist die gleichnamige Stiftung mit Sitz in Berlin. Im Stiftungsrat sind die Träger des G-BA paritätisch repräsentiert. Die Leitung wird im Einvernehmen mit dem BMG bestellt. Die Zusammenarbeit des G-BA mit dem IQWG ist in der Verfahrensordnung näher geregelt, die zusammen mit der Satzung des Instituts dessen fachliche Unabhängigkeit sicherstellt. Die Finanzierung des IQWiG erfolgt nach § 139c SGB V zu gleichen Teilen von ambulanter und stationärer Seite durch Zuschläge auf jeden vertrags- bzw. vertragszahnärztlichen und jeden Krankenhausfall.

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      Die Aufgaben des IQWiG sind in § 139a Abs. 3 SGB V näher beschrieben und ergeben sich im Übrigen aus der Aufgabenstellung des G-BA als zentralem Auftraggeber (§ 139b Abs. 1 SGB V). Ergänzend kann auch das BMG die Bearbeitung von Aufgaben beantragen (§ 139b Abs. 2 SGB V). Das IQWiG kann zur Erledigung seiner Aufträge Forschungsaufträge an externe Sachverständige vergeben, § 139b Abs. 2 SGB V. Im Rahmen der dem G-BA nach § 35a SGB V obliegenden Bewertung des Nutzens von erstattungsfähigen Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen führt das IQWiG im Auftrag des G-BA nach § 35b SGB V die Kosten-Nutzen-Bewertung gegenüber der vom G-BA festgelegten Vergleichstherapie durch.

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Nach § 139b Abs. 4 SGB V hat der G-BA die Arbeitsergebnisse des IQWiG als Empfehlungen bei seiner Tätigkeit zu berücksichtigen. Diese Empfehlungen entfalten als Verwaltungsinterna keine rechtliche Außenwirkung und sind daher gerichtlich nicht überprüfbar. Soweit sie Eingang in die Normsetzung des G-BA gefunden haben, ist die in der Empfehlung enthaltene wissenschaftliche Expertise im Rahmen der gerichtlichen Überprüfung der Norm auf die Einhaltung der üblichen wissenschaftlichen Standards zu untersuchen.[65] Für die Bewertungen des IQWiG spricht eine Vermutung der Richtigkeit.[66]

e) Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen

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§ 137a SGB V verpflichtete den G-BA ein weiteres fachlich unabhängiges wissenschaftliches Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) in Form einer privatrechtlichen Stiftung zu gründen.[67] Das Institut soll im Auftrag des G-BA an Maßnahmen zur Qualitätssicherung und zur Darstellung der Versorgungsqualität im Gesundheitswesen arbeiten. Den Trägerorganisationen des G-BA, den Patientenvertretungen und dem BMG ist ein Antragsrecht eingeräumt. Finanziert wird das Institut auf die gleiche Weise wie das IQWG. Der Stiftungsvorstand wird mit Zustimmung des BMG bestellt, welches auch ein Mitglied selbst entsendet. Das Institut soll fachlich unabhängig sein. Interessenkonflikte mit anderen Personen oder Institutionen im Gesundheitswesen, insbesondere den Trägerorganisationen des G-BA, den Ärztekammern und den medizinischen Fachgesellschaften sollen vermieden werden. Das IQWiG stellt ein Expertengremium dar, das in seiner persönlichen und fachlichen Integrität und Qualität, durch Transparenz und Unabhängigkeit gesetzlich und institutionell besonders abgesichert ist. Seinen gesetzeskonformen Bewertungen kommt eine Richtigkeitsgewähr zu.[68]

2. Der Bewertungsausschuss (BewA)

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      Nach § 87 Abs. 1 S. 1 SGB V vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen (KBV und KZBV) mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse jeweils einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und für die zahnärztlichen Leistungen (EBM, ausführlich dazu vgl. Rn. 85 ff., BEMA-Z siehe Rn. 864, 965 ff.). Aus der Gesetzesformulierung ergibt sich zum einen, dass es sich beim BewA um ein gemeinsames Gremium handelt, das den genannten Körperschaften angegliedert ist und zum anderen, dass es sich beim EBM um eine kollektivvertragliche Vereinbarung handelt (vgl. Rn. 195). Die organisatorische Trennung der ärztlichen und zahnärztlichen Selbstverwaltung hat auch die Bildung getrennter Bewertungsausschüsse zur Folge.

a) Rechtsstatus

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Die Ausgestaltung des BewA als eigenständiges Gremium im Bereich der gemeinsamen Selbstverwaltung bedingt eine organschaftliche Parteifähigkeit im Verhältnis zu den anderen Beteiligten im System der gesetzlichen Krankenversicherung, die jedoch nicht so weit geht wie die rechtliche Autonomie des G-BA (siehe Rn. 64).[69] Das ergibt sich aus der Formulierung des § 87 Abs. 1 S. 1 SGB V, wonach die KBV und der Spitzenverband Bund einen einheitlichen Bewertungsmaßstab durch den BewA vereinbaren. Dennoch ist der BewA nicht lediglich ein (Unter-)Ausschuss des Normgebers „Bundesmantelvertragspartner“, sondern repräsentiert den Normgeber des EBM in der besonderen Organisationsform „Vertragsorgan“.[70] Den Bundesmantelvertragspartnern ist die Zuständigkeit entzogen, soweit sie dem BewA zugewiesen ist [71] Das Gesetz weist dem BewA die Aufgabe der Körperschaften zu, den EBM als Vertrag abzuschließen. Er genießt deshalb gegenüber diesen Körperschaften keine rechtliche Autonomie. Die Ausschussmitglieder unterliegen deswegen den Weisungen der entsendenden Körperschaft.[72] Sie haben dazu deren Vollmacht zum Abschluss des EBM als öffentlich-rechtlichen Vertrag. Die tragenden Körperschaften KBV und Spitzenverband Bund sind dennoch befugt, gegen Entscheidungen des BewA, die ihnen gegenüber ungeachtet ihrer Eigenschaft als Normverträge als Verwaltungsakt ergehen, Klage zu erheben.[73]

b) Zusammensetzung

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