Handbuch Medizinrecht. Thomas Vollmöller

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СКАЧАТЬ des Systemversagens fällt auch die verfahrenswidrige oder offensichtlich willkürliche Verweigerung von Leistungen.[21] Der Kostenerstattungsanspruch setzt voraus, dass der Versicherte sich die Leistung selbst verschaffen musste und dass er – außer im Notfall – vorher an die Krankenversicherung herangetreten ist.[22] Die Fälle einer Kostenerstattung infolge des Systemversagens sind nunmehr in § 2 Abs. 1a i.V.m. § 13 Abs. 3 SGB V gesetzlich ausdrücklich geregelt.[23]

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Sonderregelungen für selbst beschaffte Rehabilitationsleistungen enthält § 15 SGB IV[24].

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Ein Systemversagen liegt auch dann vor, wenn allgemein anerkannte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 135 Abs. 1 SGB V durch das Unterlassen von Anträgen (nach GKV-WSG nunmehr auch des neutralen Vorsitzenden) nicht anerkannt wurden oder ein offensichtlicher Fall der Weigerung vorliegt, zur Beurteilung der Methode vorhandene Informationen dem gemeinsamen Bundesausschuss zur Verfügung zu stellen.[25] Das Systemversagen führt zum Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V, wenn das therapeutische Konzept des behandelnden Arztes alternativlos ist. Der Anspruch setzt die zur rechtlichen Durchsetzung des Behandlungsanspruchs gebotene Verfolgung durch Antragsstellung voraus. Ohne Antrag in Anspruch genommene Leistungen sind – außer im Notfall – nicht erstattungsfähig.[26]

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      Zu den Erstattungsleistungen gehören nach vorrangiger Antragstellung die Übernahme der Kosten für nicht anerkannte oder neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für den Einsatz nicht zugelassener oder die Zulassungsindikationen überschreitender Arzneimittel sowie der individuelle (Arzneimittel-)Heilversuch.

3. Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a SGB V – fristgerechte Entscheidung

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Mit Artikel 2 – Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten v. 20.2.2013, BGBl. I, 277 wurden ein Kostenerstattungsanspruch zur Sanktionierung verzögerter Entscheidungen bei Ablauf von Entscheidungsfristen über Leistungsanträge und für die Gutachten beteiligter Sachverständiger eingeführt:[27]

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.[28]

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Kann die Krankenkasse die Fristen nicht einhalten, muss sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes[29], gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Sofern sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst beschaffen, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

4. Abgrenzung Selbstzahlerleistungen, IGEL

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      Leistungen von medizinischen Leistungserbringern, die nicht vom Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung erfasst sind, werden auf dienst- oder werkvertraglicher Grundlage erbracht und nach GOÄ oder nach Vereinbarung abgerechnet. Häufig treten aber auch im Rahmen geltend gemachter Kostenerstattung Grenzfälle auf, bspw.:

–	Erstattung selbst beschaffter Leistungen nach zweifelhafter Beratung durch den Leistungserbringer nach § 13 Abs. 2 S. 2 und 3 SGB V. Nach § 128 Abs. 5a SGB V stellt die Beeinflussung zur Inanspruchnahme privatärztlicher Leistungen anstatt zustehender vorhandener Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung einen Pflichtenverstoß des Leistungserbringers dar.
–	Zuzahlungen für – aus der Sicht der Vertragsärzte – unwirtschaftliche „vertragsärztliche Leistungen“;
–	Leistungen, für deren Inanspruchnahme die Leistungsberechtigung durch Versicherungsschein oder Chipkarte (binnen einer Frist von 10 Tagen nach § 18 Abs. 8 BMV-Ä, § 21 Abs. 8 EKV-Ä) nicht nachgewiesen wurde;
–	Selbstzahlerleistungen als Privatpatient, die eine schriftliche Zusicherung des Versicherten und den Hinweis auf die Kostentragungspflicht nach § 18 Abs. 8 Nr. 3 BMV-Ä voraussetzen;
–	sog. individuelle Gesundheitsleistungen (sog. IGeL-Leistungen), die nicht oder noch nicht in die gesetzliche Krankenversicherung integrierte Verfahren oder ausgeschlossene Leistungen betreffen, z.B. professionelle Zahnreinigung.[30]

      7. Kapitel Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung › C. Leistungsarten › III. Geldleistungsansprüche

III. Geldleistungsansprüche

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Eine Ausnahme im Sachleistungssystem stellen die Ansprüche auf unmittelbare Geldleistung dar. Sie sind gerichtet auf Krankengeld nach §§ 44 f. SGB V (die Erweiterung des Versichertenkreises macht eine Begrenzung der Anspruchsberechtigung auf Krankengeld durch § 44 Abs. 1 S. 2 SGB V in der Fassung des GKV-WSG erforderlich) oder auf das Fahrgeld nach § 60 SGB V. Geldansprüche bestehen ausnahmsweise auch im Zusammenhang mit der Erbringung medizinischer Leistungen. Sie sind aber auf den Fall des Festbetrages für Zahnersatzleistungen nach §§ 55 f. SGB V beschränkt. Auf die hierzu ergangenen Richtlinien des G-BA nach § 56 SGB V, zuletzt v. 6.12.2019 (www.g-ba.de), wird verwiesen.[31]

      7. Kapitel Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung › C. Leistungsarten › IV. Satzungsleistungen

IV. Satzungsleistungen

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Grundlage für die Inanspruchnahme von Leistungen können nach § 11 Abs. 6 SGB V auch die Satzungen der Krankenkassen sein. In den Satzungen können Leistungen auch der primären Prävention nach § 20 Abs. 1 SGB V, nicht ausgeschlossener ärztlicher Behandlungs- und Untersuchungsmethoden, die Aufnahme nicht verschreibungspflichtiger Medikamente, die Erweiterung des Katalogs von Hilfsmitteln oder Heilmitteln geregelt werden. Mit dem GKV-WSG wurde den Krankenkassen zunächst ermöglicht, Kosten für Arzneien der besonderen Therapierichtung als Satzungsleistung aufzunehmen, § 53 Abs. 5 SGB V a.F.[32]. Diese Möglichkeit wurde durch das TSVG[33] mit der Begründung gestrichen, dass der Aufwand, insbesondere für die Erstellung der notwendigen versicherungsmathematischen Gutachten, sich angesichts der geringen Nachfrage an diesem Wahltarif nicht rechtfertigt.[34] Zudem bestünde mit den Satzungsleistung nach § 11 Abs. 6 SGB V für die Krankenkassen ausreichende Möglichkeit, die Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln weiterhin anzubieten.

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      Öffnungsklauseln enthalten auch die §§ 63 Abs. 2 ff. SGB V für Modellvorhaben. Im Rahmen derartiger Modellvorhaben können Ansprüche der Versicherten begründet werden. Insoweit können auch Vereinbarungen mit Leistungserbringern nach § 64 SGB V geschlossen werden.

      Anmerkungen

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