Handbuch Medizinrecht. Thomas Vollmöller

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СКАЧАТЬ Die am Markt anzutreffenden Strukturen sind z.T. phantasiereich. Man stößt auf GmbH & Co. KG, deren Kommanditisten i.d.R. Ärzte sind oder deren Gesellschaftsanteile von Treuhändern gehalten werden, um die Anonymität der „Share Holders“ zu wahren. Man findet Aktiengesellschaften, die an Ärzte Vorzugsaktien ausgeben oder auch Ärzte-Fonds,[121] die Gewinne aus Gesundheitseinrichtungen und -betrieben verwalten. All diesen Konstruktionen ist gemein, dass sie dann angreifbar sind, wenn die „Rendite“ personenbezogen umsatzabhängig ist; mit anderen Worten dann, wenn der Arzt als Zuweiser oder Verordner direkt und unmittelbar den Wert seines Kapitalanteils steuert und damit sein Kapitalertrag einen Provisionscharakter erhält. Dahm[122] führt treffend aus: „Beteiligungsmodelle mit geringfügigen Beiträgen, aber hohen (versprochenen) Gewinnerwartungen, die zudem eine Gewinnausschüttung entsprechend der Zuweisungsquote (noch dazu ohne persönliche Leistung) im Beschlussverfahren vornehmen, tragen von vornherein das Stigma der Unzulässigkeit.“ Unverfänglich ist hingegen die Förderung des Gesamtunternehmens und damit die Teilhabe am Gesamtgewinn, wie bei jedem anderen Kapitalanleger auch. Voraussetzung ist stets, dass die Indikation zur veranlassten Leistung gegeben ist und das ausgewählte Produkt den Erfordernissen des Patienten genügt. Verordnet der Arzt unter Hintanstellung besserer Produkte nur deshalb ein Arznei- oder Hilfsmittel, weil er davon einen finanziellen Vorteil hat, ist dies sowohl berufs- wie auch wettbewerbsrechtlich angreifbar.[123] Gründen Ärzte „Institute“ (z.B. Kosmetik-Institute) müssen sie darauf achten, dass Praxis und Institut streng getrennt sind. Beim Patienten darf nicht der Eindruck entstehen, es handle sich um eine Einheit.[124] Dies galt nach früherer Auffassung auch für eine sonstige gewerbliche Tätigkeit in der Praxis, z.B. die (nicht-)ärztliche Ernährungsberatung.[125] Gerade letztere ist nach der Rspr. des BGH[126] allerdings in einer Arztpraxis nicht mehr schlechthin unzulässig. Vielmehr ist sie – auch in den Praxisräumen – jedenfalls dann nicht mehr zu beanstanden, wenn sie organisatorisch (nicht während der üblichen Praxiszeiten) und wirtschaftlich (eigene Zahlungswege) von der Praxis getrennt ist. In Zeiten, in denen breite Bevölkerungsschichten unter Übergewicht litten, sei es kein Zeichen von Vergewerblichung des Arztberufes, wenn Ärzte in ihren Praxen über gewerbliche Ernährungsprogramme beraten. Wie es scheint, setzen die Berufsgerichte diese BGH-Rechtsprechung in ihrer Spruchpraxis um[127] Nach § 17 Abs. 1 MBO ist die Ausübung ambulanter ärztlicher Tätigkeit außerhalb von Krankenhäusern einschließlich konzessionierter Privatkrankenanstalten an die Niederlassung in einer Praxis gebunden, soweit nicht gesetzliche Vorschriften etwas anderes zulassen. § 18 Abs. 2 MBO ergänzt dies dahingehend, dass die Ausübung ambulanter ärztlicher Tätigkeit in gewerblicher Form berufswidrig ist, soweit nicht die Tätigkeit in Krankenhäusern oder konzessionierten Privatkrankenanstalten ausgeführt wird oder gesetzliche Vorschriften etwas anderes zulassen. Man findet derartige Verbote nicht in allen Länderberufsordnungen. Diese Reglementierungen hielten trotz erheblicher Kritik aber zumindest in den Ländern einer Überprüfung stand, in denen sie im Heilberufegesetz selbst geregelt sind.[128] Planen Ärzte derartige Projekte, sind die rechtlichen Rahmenbedingungen unter Berücksichtigung der länderspezifischen Vorschriften zu prüfen.

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Die Einbeziehung von Ärzten in Fitness- oder auch Sportstudios scheint mittlerweile fast üblich zu sein. Gesundheitspolitisch ist dies sicherlich zu begrüßen, da die drohende Selbstgefährdung durch hauptsächlich im Büro tätige Menschen in derartigen Studios offenkundig ist. Insofern ist es sicherlich nicht zu beanstanden, wenn sich der Betreiber eines Fitness-Studios von einem Arzt fachlich beraten lässt. Ebenso wenig wird es zu beanstanden sein, wenn ein Arzt generell überprüft, ob die Kunden dieses Fitness-Studios durch die Benutzung einiger Gerätschaften Schaden nehmen können. Dabei wird es sich jedoch stets um eine eher allgemeine Betreuung des Unternehmens „Fitness-Studio“ handeln, nicht um eine Einzeltherapie eines Kunden dieses Studios im Studio. Würde der Arzt nämlich in diesem Studio eine eigene Sprechstunde abhalten bzw. Patienten behandeln, wäre dies – jedenfalls im vertragsärztlichen Bereich – eine genehmigungspflichtige Zweigpraxis. Hiervon ist die Variante zu unterscheiden, dass Ärzte bestimmte Fitness-Studios empfehlen und diese Fitness-Studios wiederum diese Ärzte benennen (Empfehlungskartell). Derartige Vereinbarungen – in der Regel finanziell gepolstert – verstoßen nach Auffassung mehrerer Gerichte gegen das Gesetz zum Schutz vor unlauterem Wettbewerb.[129]

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      Zunehmend trifft man (z.B. im zahnärztlichen oder kosmetisch-chirurgischen Bereich) auf Kreditangebote durch (Zahn-)Ärzte dergestalt, dass den Patienten in der Praxis bestimmte Kreditangebote zur Finanzierung aufwendiger Maßnahmen vermittelt werden. Auch dies dürfte im Ergebnis nicht mit § 3 Abs. 2 MBO in Einklang stehen. Im Übrigen wäre in jedem Einzelfall zu prüfen, ob nicht die Vorschriften des KWG (z.B. § 32) verletzt sind.

g) Unabhängigkeit

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Ein Arzt hatte eine in einem Hotel-Sanatorium gelegene Arztpraxis gepachtet. In der Präambel zum Pachtvertrag hieß es u.a.: „Bei der Verordnung von Leistungen ist dem Gesichtspunkt Rechnung zu tragen, dass der Gast bzw. Patient eine möglichst umfassende Therapie wünscht und die Angebote des Sanatoriums in möglichst großem Umfang in Anspruch nehmen möchte.“ Darüber hinaus sollten die kaufmännische Verwaltung der Praxis und die Einziehung der Honorarforderungen der GmbH als Betreiberin des Hotel-Sanatoriums obliegen. Die dem Hotel-Sanatorium zu zahlende Pacht war umsatzabhängig geregelt. Das Bayerische Oberste Landesgericht hat in seinem Urteil vom 6.11.2000 als Revisionsinstanz die Klage des Arztes gegen den Übernehmer des Sanatoriums rechtskräftig abgewiesen, weshalb dem Arzt Sicherheiten von knapp 150.000 DM verloren gingen. Zwar seien umsatzabhängige Entgeltvereinbarungen für vertraglich geschuldete Sachleistungen grundsätzlich zulässig. Etwas anderes könne man aber dann annehmen, wenn der Arzt durch die Struktur der umsatzabhängigen Entgelte verleitet oder gar gedrängt würde, überhöhte Honorarforderungen zu stellen. Entscheidend war im vorliegenden Fall, dass die Praxis – in das Hotel-Sanatorium integriert – wie der Gewerbebetrieb selbst in der Absicht möglichst hoher Gewinnerzielung geführt werden sollte. Dadurch werde die Gefahr heraufbeschworen, dass der Arzt fachliche und ethische Erfordernisse, die ihm die Berufsordnung auferlegt, geschäftlichen Interessen, nämlich der Gewinnerzielungsabsicht des Hotels, unterordne. Diese Entscheidung belegt in eindrucksvoller Weise, dass die ärztliche Berufsordnung eben nicht nur hehre Grundsätze, sondern echte Verbotsnormen enthält, die im gesamten wirtschaftlichen Betätigungsfeld des Arztes, soweit es mit seiner Berufstätigkeit zusammenhängt, Geltung beanspruchen können. Wesensmerkmal der Niederlassung ist die eigenverantwortliche Ausübung der ärztlichen Tätigkeit. Wesentlich ist hierfür, den ärztlichen Auftrag nach eigenem freiem Ermessen gestalten zu können. Die Inanspruchnahme fremder Geräte und fremden Personals steht dem ebenso wenig entgegen wie die Rücksichtnahme auf Darlehensgeber im Rahmen von Praxisinvestitionen. Eine stille Beteiligung an der Praxis eines Arztes wird aber überwiegend für unzulässig gehalten.[130] Dies gilt auch für andere Formen der direkten oder indirekten Beteiligung an einer Arztpraxis.[131] Ähnliche Beschränkungen gibt es für unzulässige Beteiligungen an einem MVZ.[132]

aa) Vorteilsgewährung und Zuweisung gegen Entgelt, wirtschaftliche Einflussnahme

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Die Unabhängigkeit[133] ärztlicher Entscheidungen von merkantilen Gesichtspunkten ist ein zentraler Bestandteil jeder ärztlichen Berufsordnung. Zum Teil werden ganz unterschiedliche Normbereiche angesprochen (§ 3 Abs. 2 MBO Verkaufstätigkeit, § 17 MBO freiberufliche Tätigkeit, § 31 MBO Verbot der Vorteilsgewährung und -annahme für die Zuweisung von Patienten und/oder Untersuchungsmaterial). Gerade die letztgenannte Vorschrift kann rechtlich erhebliche Auswirkungen entfalten und schweren wirtschaftlichen Schaden verursachen. Nicht gerechtfertigte merkantile Gesichtspunkte können nämlich Verbotsgesetzcharakter gemäß § 134 BGB haben.[134] Das bedeutet, dass dagegen verstoßende Verträge nichtig sind.[135] Jenseits berufsrechtlicher Sanktionen, die selten genug sind, gibt es einschneidende zivilrechtliche Konsequenzen. Ergänzend sind die §§ 32, 33 MBO zu beachten, СКАЧАТЬ