Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
Чтение книги онлайн.
Читать онлайн книгу Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany - Отсутствует страница 20
Название: Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany
Автор: Отсутствует
Издательство: OSDW Azymut
Жанр: Медицина
isbn: 978-83-200-5752-2
isbn:
Pierwsze objawy pojawiają się zazwyczaj już w dzieciństwie, średnio w 7.–12. roku życia, ale opisywane są przypadki pierwszych manifestacji choroby w 4. dekadzie życia. Nieleczony CPVT jest wysoce śmiertelny, ponieważ około 30% chorych doświadcza co najmniej jednego zatrzymania krążenia, a około 80% pacjentów – jednego lub więcej epizodów omdlenia. Pierwszą manifestacją choroby może być nagły zgon sercowy.
Próba wysiłkowa jest bardzo ważnym testem diagnostycznym, ponieważ może w powtarzalny sposób wywołać typowy częstoskurcz komorowy podczas ostrej aktywacji adrenergicznej. Spoczynkowy elektrokardiogram zazwyczaj jest prawidłowy. Częstoskurcz dwukierunkowy definiowany jest jako komorowa arytmia z naprzemienną osią QRS występującą beat-to-beat; niektórzy chorzy mogą mieć polimorficzny VT bez „stabilnych” wektorów QRS. Zwykle początek arytmii występuje podczas wysiłku przy progu tętna wynoszącym 100–120/min, arytmia nasila się w miarę narastania obciążenia.
Stenoza aortalna
Zaleca się wykonanie testu wysiłkowego u bezobjawowych pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej, którzy są aktywni fizycznie, w celu zdemaskowania objawów i stratyfikacji ryzyka.
Z kolei echokardiografia wysiłkowa może dostarczyć informacji prognostycznych w bezobjawowym ciężkim zwężeniu zastawki aortalnej (analizowane są m.in. wzrost średniego gradientu przez zastawkę i zmiana funkcji lewej komory podczas wysiłku). U pacjentów bezobjawowych, z uwagi na dużą zmienność tempa progresji zwężenia zastawki aortalnej, akcentuje się potrzebę starannej edukacji w zakresie samoobserwacji i odczuwanych objawów. Na podstawie wykonanego testu wysiłkowego określa się zalecany poziom aktywności fizycznej. Badania wykonywane w ramach długoterminowej obserwacji w tej grupie chorych powinny koncentrować się na ocenie progresji hemodynamicznej, funkcji lewej komory i jej przeroście oraz na zmianach tolerancji wysiłku – obiektywnie ocenianych w teście wysiłkowym. U chorych z bezobjawowym ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej obowiązuje ocena co 6 miesięcy w celu wykrycia objawów (zmiana tolerancji wysiłku, najlepiej za pomocą testu wysiłkowego, jeśli objawy są wątpliwe) i zmiany parametrów echokardiograficznych.
Niedomykalność aortalna
Test wysiłkowy ma znaczenie w grupie chorych z objawami nieadekwatnymi do ciężkości wady w celu kwalifikacji do leczenia operacyjnego.
Stenoza mitralna
Test wysiłkowy rekomendowany jest dla chorych zakwalifikowanych do walwulotomii balonowej, którzy mają rozpoznaną umiarkowaną lub ciężką stenozę mitralną i pozostają bez objawów oraz dla pacjentów z umiarkowaną stenozą z towarzyszącymi objawami klinicznymi. Należy jednak podkreślić, że w ocenie chorych największą rolę odgrywają badania hemodynamiczne, natomiast test wysiłkowy ma mniejsze znaczenie.
Niedomykalność mitralna
Test wysiłkowy u chorych z niedomykalnością mitralną wykonuje się w celu określenia wydolności fizycznej i ma on jedynie wartość pomocniczą. Podstawowymi badaniami kwalifikującymi chorych do zabiegu operacyjnego są echokardiografia i badanie hemodynamiczne.
Według obowiązujących standardów wyko-nanie testu wysiłkowego połączonego z oceną kliniczną należy rozważyć u osób z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia, które prowadziły siedzący tryb życia, a zamierzają włączyć aktywność ruchową do swojego stylu życia lub zacząć uprawiać sport (klasa IIa, poziom dowodów C). Jednym z czynników prognostycznych jest tolerancja wysiłku. Adekwatną do płci i wieku tolerancję wysiłku można skalkulować na podstawie następujących równań:
» dla kobiet – oczekiwane obciążenie w MET = 14,7 – (0,13 × wiek);
» dla mężczyzn – oczekiwane obciążenie w MET = 14,7 – (0,11 × wiek).
7. Badanie elektrofizjologiczne a elektrokardiogram
– Marek Jastrzębski
Zapis czynności elektrycznej serca z elektrod umieszczonych wewnątrz jam serca czy w strukturach przyległych (zatoka wieńcowa, żyły płucne, osierdzie) umożliwia jednoznaczną i precyzyjną ocenę rozprzestrzeniania się depolaryzacji oraz ustalenie mechanizmu różnych arytmii. Choć już statyczne zapisy wewnątrzsercowe dają więcej informacji niż EKG, to badanie elektrofizjologiczne (electrophysiological study, EPS) polega głównie na interpretacji dynamicznej reakcji na stymulację przedsionków i komór. Podstawowym zastosowaniem EPS jest diagnostyka arytmii w aspekcie leczenia ablacją – zainteresowanych tą dziedziną odesłać należy do podręczników elektrofizjologii klinicznej. EPS daje też jednak głębsze zrozumienie EKG, uczy innej filozofii interpretacji oraz pozwala na jednoznaczne rozpoznanie zaburzeń rytmu czy przewodnictwa – tam, gdzie EKG jest niejednoznaczny lub wręcz mylący. I w tym zakresie badanie elektrofizjologiczne znajduje się w obszarze zainteresowania elektrokardiografii.
Jednoczesne obcowanie z EKG i z towarzyszącymi zapisami wewnątrzsercowymi jest trudną do przecenienia „szkołą EKG”. Pozwala bowiem na korelacje własnych obserwacji i rozpoznań elektrokardiograficznych ze złotym standardem diagnostycznym, pokazującym, co naprawdę dzieje się w tym momencie z aktywnością elektryczną w sercu. Łatwo możemy ustalić, czy to częstoskurcz nadkomorowy z aberracją czy komorowy, preekcytacja czy ektopia komorowa, trzepotanie prawo- czy lewoprzedsionkowe, niedomagający węzeł zatokowy czy zablokowana ekstrasystolia, rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe czy artefakty, i na bieżąco skorygować własne, nierzadko błędne, rozpoznanie (ryc. 7.1).
Rycina 7.1
Częstoskurcz komorowy 140/min. Przy mniejszym doświadczeniu można w tym EKG nie zauważyć cech rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego lub nie mieć pewności, czy nieregularności obserwowane w obrębie ST-T to załamki P. Dopiero analiza zapisu z przedsionków (odprowadzenie CS 4) pozwala jednoznacznie przypisać te nieregularności załamkom P (np. w odprowadzeniu II po QRS 1 i QRS 14, oraz przed QRS 9 i przed QRS 11). Analiza EKG wsparta zapisami wewnątrzsercowymi uczy zauważać te nieregularności i buduje zaufanie do własnych obserwacji, przyczyniając się do poprawy umiejętności rozpoznawania rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego. Przesuw papieru 25 mm/s.
Zapis z badania EPS należy postrzegać jako EKG z dodatkowymi odprowadzeniami będącymi bliżej centrum „akcji”. Klasyczne badanie elektrofizjologiczne to rejestracja sygnałów z elektrod umieszczonych w prawym przedsionku, prawej komorze, zatoce wieńcowej oraz w okolicy pęczka Hisa. Na rycinie 7.2 przedstawiono zapisy z elektrod wewnątrzsercowych przy typowym ułożeniu cewników (ryc. 7.3) oraz oznaczono najważniejsze interwały elektrofizjologiczne.
Rycina СКАЧАТЬ