Erkrankungen im Bewegungsapparat. Dr. Hanspeter Hemgesberg

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      I02 Bleiben die Schmerzen stets an den Stellen oder strahlen sie aus?

      I02.1 Strahlen nicht aus

      I02.2 Strahlen aus, in: (z.B. vom Nacken bis zur Fingerspritze): ___________

      ___________________________________________________________

      I03 Welcher Art sind Ihre Schmerzen überwiegend („Schmerz-

      Charakter“)?

      Sie sind: brennend - drückend - schneidend - bohrend - pulsierend - ziehend - klopfend - stechend - kribbelnd - krampfartig - dumpf - einschießend - einschnürend - sonst, wie: _________________________

      [Mehrfachnennungen möglich]

      dabei sind die Schmerzen überwiegend: gleichbleibend in der Stärke - mit „Auf-und-Ab“ - in Schüben verlaufend - sonst, wie: ___________________

      ___________________________________________________________

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Angaben bitte ergänzen]

      I04 Wo „spüren“ Sie Ihr Schmerzen zumeist?

      an der Körperoberfläche – unmittelbar unter der Haut - tief im Körper - außerhalb des Körpers - sonst, wo _______________________________

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Angaben bitte ergänzen]

      I05 Sind die Schmerzen vergesellschaftet mit sonstigen Symptomen/

      Beschwerden?

      Nein

      Ja, mit:

      Brechreiz - Erbrechen - Lärmempfindlichkeit - Lichtempfindlichkeit - Augenflimmern - Harndrang - Ängsten - Schweißausbrüchen - Kreislaufbeschwerden * sonst: ________________

      [Mehrfachnennungen möglich - Nichtzutreffendes bitte streichen]

      I06 Kündigen sich Ihre Schmerzen mit „Vorwarnzeichen“ an?

       Nein Ja, mit: Unruhe - Kreislaufbeschwerden - Schwindel – Rötung -

      Sehbeschwerden - Schwellung - Einschränkung von Funktionen, welche ___________________________________________________________

      sonst: ______________________________________________________

      [Mehrfachnennungen möglich]

      I07 Geben Sie den von Ihnen subjektiv empfundenen

      „SCHMERZGRAD [SG]“ wie folgt an:

      [SG 0 = kein Schmerz - SG 1-2 = leichter Schmerz - SG 3 mäßiger, nicht im Alltag stark belastender Schmerz - SG 4-5 = noch mäßiger bis mittelstarker, aber schon belastender Schmerz - SG 6 = stärkerer Schmerz, stärker belastend - SG 7-8 = sehr starker und sehr belastender Schmerz - SG 9 = überaus starker und gravierend belastender Schmerz - SG 10 = extremer, fast nicht mehr auszuhaltender und in der Lebensführung gravierend einengender Schmerz]

      (Geben sie ferner stets an, ob der SG angegeben wird: [1] ohne Medikation oder [2] unter Medikation!)

      I07.1 SG-Breite bzw. SG während der Nacht (22 bis 06 Uhr):

      SG _____ [1] bzw. [2] _____

      I07.2 SG-Breite bzw. SG am Morgen (06 bis 09 Uhr):

      SG _____ [1] bzw. [2] _____

      I07.3 SG-Breite bzw. SG am Vormittag (09 bis 12 Uhr):

      SG _____ [1] bzw. [2] _____

      I07.4 SG-Breite bzw. SG am Mittag bis frühem Nachmittag (12 bis 15 Uhr):

      SG _____ [1] bzw. [2] _____

      I07.5 SG-Breite bzw. SG am Nachmittag bis zum frühen Abend (15 bis 18

      Uhr): SG _____ [1] bzw. [2] _____

      I07.6 SG-Breite bzw. SG am Abend (18 bis 20 Uhr):

      SG _____ [1] bzw. [2] _____

      I07.7 SG-Breite bzw. SG am späten Abend (20 bis 22 Uhr):

      SG _____ [1] bzw. [2] _____

      I08 Seit welcher Zeit und seit welchem Ereignis haben Sie diese

      Schmerzen?

      Ich habe diese Schmerzen seit etwa ______ Monaten/Jahren

      Ursächlich mache ich dafür verantwortlich, die Erkrankung an __________

      ___________________________________________________________

      I09 Wie oft leiden Sie an & unter diesen Schmerzen?

      I09.1 ständig und ohne Pausen

      I09.2 mindestens 3-4x tgl.

      I09.3 СКАЧАТЬ