Erkrankungen im Bewegungsapparat. Dr. Hanspeter Hemgesberg

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       Nichtraucher (schon immer) Rauchen eingestellt, wann: ____________

      Gelegenheitsraucher Raucher und zwar tgl. _____

      Zigaretten/Zigarillos/Zigarren/Pfeifen/Schnupftabak/Wasserpfeife

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich]

      Zusatz:

      Ich rauche insgesamt seit ___ Jahren

      Zusatzfrage:

      Haben Sie schon einmal versucht, das Rauchen einzustellen?

      Wenn ja, mit welchem Erfolg: ohne Erfolg/rückfällig - seitdem Nichtraucher

      [Nichtzutreffendes bitte streichen]

      Alkoholkonsum:

      Trinke: keinen/sehr selten/sehr wenig/gelegentlich/ mäßig/regelmäßig/ viel/täglich alkoholische Getränke

      überwiegend: Bier/Wein/Schnäpse/Sekt/Liköre/

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich]

       insgesamt tgl.: Bier: _____ (Halb-/Drittel-Liter/kleine Gläser - bitte Gesamt-

      Menge in L angeben) - Wein: _____(1/8-1/4-1/2 Liter - bitte Gesamtmenge in L angeben) - Schnäpse: ____ - Sekt: ____ - Liköre: ____

      Zusatzfrage:

      Sind/waren Sie „Alkoholkrank/-abhängig“?

      Nein

      Ja

      [bitte Zutreffendes ankreuzen]

      Sind/waren Sie wegen dieser Probleme in Fach-Behandlung bzw. zu Speziellen ambulanten/stationären Therapien?

      Nein

      Ja

      Wenn Ja, wann zuletzt _____ und zwar ambulante/stationäre Psychiatrische/psychotherapeutische Behandlung

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich]

      B. Dauer-Diagnosen

      Bitte geben Sie nachstehend Ihre derzeit bestehenden und behandlungs-bedürftigen „DAUER-ERRANKUNGEN“ an! Einige Diagnosen sind zur Vereinfachung bereits vorformuliert.

      Bitte alle angeben!!!

      B01 Diabetes mellitus Typ 1 a/b - Typ 2 festgestellt seit: _______

      ohne/mit Folgeschäden und zwar :

      B01.1 diabetischer Augenschaden

      B01.2 diabetische Durchblutungsstörung

      B01.3 diabetischer Nierenschaden

      B01.4 diabetische Nervenschädigung

      B01.5 Diabetisches Fußsyndrom re/li mit/ohne Amputation - ohne

      mit: Ja, wann und was: _________________________________

      [Zutreffendes ankreuzen und ggfls. ergänzen]

      B01.6 Schmerzen durch Diabetes - Ja, seit wann? _______

      B02 arterielle Hypertonie (Bluthochdruck)

      B03 arterielle Durchblutungsstörungen (Beine)

      B04 Koronare Herzkrankheit als 1-2-3-Gefäßerkrankung

      [bitte Nichtzutreffendes streichen]

      Z.n. Herzkranzgefäßeingriff: Bypass, wie viele und wann _____, ______ und evtl. ______ - Stenteinlage, wann _____ und evtl. _____ und wie viele ____

      B05 Herzerkrankungen und zwar

      B05.1 Herzinsuffizienz, NYHA-Stadium I-II-III-IV

      [bitte Nichtzutreffendes streichen]

      B05.2 Z.n. Herzmuskelentzündung/Perikardentzündung/Endokarditis,

      wann ______

      B05.3 Z.n. Herzinfarkt Vorder-Hinterwand, wann _____ Re-Infarkt, wann _____

      B05.4 Herzklappenfehler,

      welche Klappe: Aorten-Mitral-Trikuspidal-Pulmonal-Klappe

      [bitte Nichtzutreffendes streichen]

      Operiert; wenn ja, wann __________ biologische/mechanische Klappe

      B05.5 Sonstiger Herzschaden, z.B. Offenes Foramen ovale

      B05.6 Herzrhythmusstörungen, seit ______ - Behandlung bisher (Mehrfachnennungen möglich): Antiarrythmika - Gerinnungshemmer (z.B. Marcumar, ASS usw.) - Digitalis

      Z.n. erfolgreicher/nicht erfolgreicher medikamentöser und/oder Elektro-Konversion

      [Nichtzutreffendes streichen - Mehrfachnennungen möglich], wann _____ -

      Herzschrittmacher seit _____, letzter Batteriewechsel _____ -

      B06 Hirndurchblutungsstörung

      intrakraniell/extrakraniell/Verschluss/Stenose, - wo ___________________

      Z.n. Gefäßoperation: wann _____ was/wo _________________________

      B07 Z.n. Hirninfarkt wann: _____ und evtl. auch ____ und _____,

      zuletzt ______ - betroffenes Hirnareal: re/li/zentral

      bleibende Funktionsstörungen/-ausfälle:

      Nein, keine

      Ja, welche: ________________________________________________

      mit/ohne chronischen Schmerzen (nähere Angaben s.unten)

      B08 Z.n. Hirnblutung wann: ______

      auf Grund: Unfall - Gefäßeinriss - nach Hirnschlag - nach/unter Operation -

      betroffenes Hirnareal: re/li/zentral

      bleibende Funktionsstörungen/-ausfälle:

      Nein, keine

      Ja, welche: ________________________________________________

      mit/ohne chronischen Schmerzen (nähere Angaben s.unten)

      B09 Z.n. sonstiger Hirnschädigung

      Nein, keine

      Ja, auf Grund:

      angeborenem Hirnschaden СКАЧАТЬ