Erkrankungen im Bewegungsapparat. Dr. Hanspeter Hemgesberg

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      Nein

      Ja, festgestelllt seit _______

      Zusatzfrage:

      Medikamentös bedingt; z.B. durch Corticoide?

      Ja

      Nein

      B18 Erkrankung an einem „gutartigen Tumor“:

      Wo gelegen _________________________ wann festgestellt __________

      Welche Tumorart _____________________________________________

      Therapie keine/konservativ/operativ/Gelenkersatz

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]

      B19 Erkrankung an einem „bösartigen Organ-Tumor“:

      Wo gelegen __________________ wann festgestellt __________

      Welche Tumorart ______________________________________

      Therapie : keine/konservativ/operativ/Strahlen/Zytostatika/Hormone/Biolog. Medizin

      Rezidiv/Metastasen in anderen Organen:

      Nein

      Ja _______________

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]

      B20 Erkrankung an einem „bösartigem Lymphsystemleiden“:

      [M. Hodgkin - Non Hodgkin-Lymphom usw.]

      Ja

      Nein

      Wo gelegen ___________________________ wann festgestellt ________

      Welche Tumorart _______________________________ Stadium _______

      Therapie keine/konservativ/operativ/ Strahlen/Zytostatika/Biolog. Medizin

      Rezidiv/Metastasen in anderen Organen:

      Nein

      Ja, wo

      ____________________________________________________________

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]

      B21 Erkrankung an einer „bösartigen Bluterkrankung“: [z.B. Leukämie]

      Wann festgestellt ________

      Welche Leukämie-Art __________________________________________

      Therapie keine/konservativ/operativ/ Strahlen/Zytostatika/Biolog. Medizin

      Rezidiv/Metastasen in anderen Organen:

      Nein

      Ja, wo ____________________________________________________

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]

      B22 Chronische Infektionskrankheit/en

      [AIDS, seit ______ - Hepatitis A/B/C/E, seit _____ - sonstige ___________

      ___________________________________________________________]

      B23 Chronische Kopfschmerzen

      Nein

      Ja:

      B23.1 Klassische Migräne mit/ohne Vorwarnzeichen; seit _________

      re-/li-seitig/Stirne

      B23.2 chronischer Spannungskopfschmerz

      B23.3 WS-Kopfschmerzen

      B23.4 Perioden-Kopfschmerzen

      B23.5 Cluster-Kopfschmerzen

      B23.6 Horton-Kopfschmerzen

      B23.7 Sonst ________________________________________________

      B24 Hormonelle Erkrankungen [Schilddrüse - Nebennieren - Sexual-

      Hormone - Sonst______________________________________________]

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]

      B25 Chronischer Konsum von Medikamenten

       Nein

      Ja, von:

      B25.1 Schmerzmitteln, welche __________________________________

      B25.2 Schlafmitteln, welche ____________________________________

      B25.3 Psychopharmaka, welche _________________________________

      [Mehrfachnennungen möglich * Angaben bitte ergänzen]

      C. Zusatz-Angaben

      C01 Übergewicht/Adipositas

      Körpergröße in m _,__

      Körpergewicht (unbekleidet) in kg ___,___

      Daraus ergibt sich ein aktueller BODY-MASS-INDEX [BMI] von: _________

      BMI = Gewicht in kg : Größe in m²

      (z.B. 90 kg : 1,75 x 1,75 = 29,38 kg/m² = noch so eben Übergewicht)

      Bitte unbedingt die aktuellen Daten angeben!!!

      C02 Sind Sie bei Ihrer Tätigkeit - oder waren Sie es früher über eine

      längere Zeit - „schädlichen bzw. giftigen Substanzen“ (Gase, Dämpfe, feste und flüssige Substanzen) ausgesetzt bzw. hatten regelmäßig direkten Kontakt damit?

       Nein

      Ja

      Wenn Ja, im Zeitraum von ______ bis _______ mit welchen Substanzen?

      Amalgam - Quecksilber - Cadmium - Blei - Palladium - Kupfer - Argon - Neon - Radon - Wolfram - Insektizide - Pestizide - Asbest - Lacke - Abbeizmittel - Lasuren - sonst: ___________________________________________________________

      [Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte ergänzen]

      D. Sonstige/weitere chronische Erkrankungen

      [bitte eintragen]

      D01 ______________________________________________________

      D02 ______________________________________________________

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