Erkrankungen im Bewegungsapparat. Dr. Hanspeter Hemgesberg

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      I15.11 Ja, durch eine spezielle Körperhaltung und zwar: ______________

      ___________________________________________________________

      I15.12 Ja, durch Alkohol, Nikotin, Schwarztee/Bohnenkaffee

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennungen möglich]

      I15.13 Ja, durch sonstige Maßnahmen und zwar: ____________________

      ____________________________________________________________

      I16 Wie gut schlafen Sie gewöhnlich?

      I16.1 sehr gut, guter Erholungswert

      I16.2. schlafe schlecht ein wegen der Schmerzen

      I16.3 werde oft wach wgegen der Schmerzen

      I16.4 bin morgens todmüde und wie gerädert

      I17 Wie viele Stunden schlafen Sie nachts durchgehend (Mittelwert)?

      I17.1 mehr als 8 Stunden

      I17.2 mehr als 6 Stunden

      I17.3 mehr als 4 Stunden

      I17.4 unter 4 Stunden

      I17.5 unter 2 Stunden

      I17.6 werde (fast) jede Stunde wach

      I18 Können Sie den Zeitpunkt des Beginns Ihrer chronischen Schmerzen Datum-mäßig festlegen?

      I18.1 Nein

      I18.2 Ja, ca. im Jahre ________

      I19 Welche arzneilichen und nicht-arzneiliche Therapien sind wg. Ihrer

      Schmerzen im Laufe der Zeit schon bei Ihnen zur Anwendung gekommen?

      I19.1 Arzneiliche Therapien und zwar:

      Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) - Steroidale Antirheumatika (SAR) -Metamizol - Paracetamol - Salizylsäure-Derivate [die beiden letzten Gruppen auch in Kombinationen] - Acetamin - Diclofenac - Ibuprofen - Dexibuprofen - Indometacin - Naproxen - Cox-1- und/oder Cox-2-Hemmer - TNF-alpha-Hemmer - Oxaceprol - reine Corticoide - Phenylbutazon - Amitritylin - Carbamazepin - Gabapentin - Oxcarbazepin - Muskel-Relaxanzien (z.B. Mydoclam) - Morphin & Derivate - Codein - zentral wirksame Analgetika (u.a. Tramadol, Flupirtin, auch in Kombinationen mit u.a. Tilidin etc.) - Pflanzliche Analgetika - Homöopathika & Spagyrika - Anthroposophische Heilmittel - Organlysate & Organextrakte & Organsera - sonst: __________________________________________________

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte

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      I19.2 Nicht-arzneiliche Therapien und zwar:

      Akupunktur - Akupunkturmassage nach Penzel - Wärme-Therapien - Kälte-Therapien - Behandlung nach der TCM (Traditionellen Chinesischen Medizin) - Behandlung nach der Ayurveda-Medizin - Kneipp-Therapie - Aderlass - Blutegel - Sauerstoff-Therapien - Ozon-Therapien - Eigenblut-Therapien - balneo-physikalische Therapien - Respiratorisches Bio-Feedback - Pulsierende Magnetfeld-Therapie - Elektro-Akupunktur - Elektro-Neural-Therapie - Bio-Resonanz-Therapie - unblutiges/blutiges Schröpfen & Schröpfmassage - Baunscheidtieren - Canthariden-Pflaster - Moxibustion - Entspannungs-Therapien (Autogenes Training usw.) - sonst: ______________________________________

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte ergänzen]

      I19.3 Psychotherapeutische Behandlung Nein Ja, zuletzt ________

      I19.4 Ambulante/Stationäre interdisziplinäre Schmerztherapie Nein

      Ja, stationär: zuletzt: _______

      Ja, ambulant: zuletzt _______

      I19.5 Fach-Ärztliche Behandlungen sind bisher erfolgt beim: Hausarzt = Praktischer Arzt/Allgemeinarzt – Internist – Orthopäde – Neurologe – Neurochirurg – HNO-Arzt – Augenarzt – Frauenarzt – Arzt für Naturheilverfahren – Homöopath – Osteopath/Chiropraktiker - sonst: _______________________________________

      I19.6 Sonstige „Therapien“

      Nein

      Ja und zwar _______________________________________________

      ____________________________________________________________

      [Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte ergänzen]

      I20 Waren Sie wegen der Schmerzen schon einmal/mehrmals in

      Behandlung bei einem:

      I20.1 Heilpraktiker

      Nein

      Ja, zuletzt: _______

      I20.2 Naturheiler

      Nein

      Ja, zuletzt: _______

      I20.3 Radiästhesisten

      Nein

      Ja, zuletzt: _______

      I20.4 sonstigem „Heiler“ wie z.B. Gesundbeter oder _________________

      I21 Wie lange sind Sie wegen der Schmerzen insgesamt

      „arbeitsunfähig“ gewesen oder sind es noch? Alternativ: über welchen

      Zeitraum konnten Sie Ihren Alltagsverrichtungen (z.B. Haushalt) nicht bzw.

      nur sehr eingeschränkt nachkommen?

      I21.1 insgesamt mehrere Jahre

      I21.2 mehr als 1 Jahr

      I21.3 zwischen 6 und 9 Monaten

      I21.4 zwischen 3 und 6 Monaten

      I21.5 bis zu 1 Monat

      I21.6 war noch nie arbeitsunfähig

      J22 Beziehen Sie wegen der Krankheit, die Ihre Schmerzen ursächlich ausgelöst hat, eine Rente?

      I22.1 Nein

      I22.2 Ja, seit ______

      I22.3 Rente ist beantragt seit ______

      I22.4 Sonst: ________________________________________________

      I23 Welche der oben genannten Behandlungen/Maßnahmen/ Anwendungen hat bisher Ihre chronischen Schmerzen am besten = nachhaltigsten lindern können?

      I23.1 eigentlich keine

      I23.2 СКАЧАТЬ