Erkrankungen im Bewegungsapparat. Dr. Hanspeter Hemgesberg

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СКАЧАТЬ mit ____________________________ wann ______ Hirntumor gutartig/bösartig, festgestellt _____;

      Therapie: Operation-Strahlentherapie-Chemotherapie

      Resttumor/Rezidiv/ Metastasen

      [Nichtzutreffendes streichen - Mehrfachnennung möglich]

      B10 Neurologische (System-)Erkrankung

      Multiple Sklerose seit _____ - Verlaufsform: primär chronisch

      progredient/sekundär chronisch

      [Nichtzutreffendes bitte streichen]

      soweit bekannt Einteilung Grad auf Kurtzke-Skala (EDSS) ____

      Parkinson-Krankheit seit ______ -

      soweit bekannt Einteilung Grad auf Webster-Skala _____

       Amyotrophe Lateralsklerose - Lupus Erythematodes - Spinalerkrankung - Myelopathie - Neuro-Lues - Hirnnervenschädigung [z.B. Trigeminus, Fazialis usw.] - Schädigung peripherer Nerven [z.B. Peronaeus, Ischias, Halsplexus usw.] - Z.n. Herpes-Zoster-Infektion („Gürtelrose“), wann ____

      Z.n. Zecken-Infektion, wann _____ *

      Sonstige: ________________________________________________

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]

      B11 Sonstige Neurologische Schädigungen infolge von

      ___________________________________________________________

      B11.1 Bandscheibenvorwölbungen, wo HWS/BWS/LWS: Segment: _____

      B11.2 Bandscheibenvorfall, wo HWS/BWS/LWS: Segment: ____________

      Besteht Z.n. Operation, wann _____ welches Segment: _____________

      B11.3 Enge/Verengung im Spinalkanal, wo HWS/BWS/LWS, Segment:

      _______

      B11.4 Z.n. Unfall mit Verletzung der Wirbelsäule

      wann ______, welches Segment ist geschädigt _____ und mit welchen

      Dauerschädigungen:_____________________________

      B12 Venöse Erkrankung (Varizen, Venöse Klappeninsuffizienz, Z.n.

      Venenentzündung usw.)

      Tragen Sie Kompressionstrümpfe: Nein Ja, Klasse: _____

      B13 Fettstoffwechselstörung Nein Ja

      B14 Gicht/Harnsäureerhöhung Nein Ja

      B15 Erkrankung im „Rheumatischen Formenkreis“

      Nein

      Ja und zwar:

      B15.1 Mono- oder Polyarthritis

      B15.2 Polymyalgia rheumatica

      B15.3 Gichtarthritis

      B15.4 Lupus Erythematodes

      B15.5 SJÖGREN-Syndrom

      B15.6 M. Bechterew

      B15.7 REITER-Syndrom

      B15.8 Sklerodermie

      B15.9 Polymyositis

      B15.10 Sonstige: ______________________________________________

      B15.11 Infekt-Arthritis

      B15.12 Psoriasis-Arthritis

      B15.13 Begleit-Arthritis bei z.B.:

      Rheumatischem Fieber - Stoffwechsel- und/oder internistischen Erkrankungen - Infektionen - Tumoren - Allergien

      [Nichtzutreffendes bitte streichen]

      B15.14 Myofasziales Schmerzsyndrom/Fibromyalgie/Weichteil-

      Rheumatismus

      B15.15 Degenerative Gelenkerkrankungen (Arthrosen)

      Welche Gelenke?

      Schulter - Ellbogen - Handgelenk - Daumengrundgelenk - Fingergelenke - Hüfte -Knie - Oberes Sprunggelenk - Unteres Sprunggelenk - Großzehengrundgelenk - Zehengelenke - sonst ________________________________________________

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich]

      Zusatzfrage:

      Besteht bei Ihnen Z.n. Totalendoprothese [TEP] eines Gelenkes?

      Nein

      Ja,

      welches Gelenk __________________________ wann ______________

      Zusatzfrage:

      Besteht bei Ihnen Z.n. Fraktur im Bereich eines Gelenkes?

      Nein

      Ja, welches Gelenk war betroffen?

      Schulter - Ellbogen - Handgelenk - Daumen-Grundgelenk - Fingergelenke - Hüfte - Knie - Oberes Sprunggelenk - Unteres Sprunggelenk - Großzehen-Grundgelenk - Zehengelenke - sonst ________________________________________________

      [Nichtzutreffendes bitte streichen * Mehrfachnennung möglich]

      Therapie keine/konservativ/operativ/Gelenkersatz

      Schulter - Ellbogen - Handgelenk - Daumengrundgelenk - Fingergelenke - Hüfte - Knie - Oberes Sprunggelenk - Unteres Sprunggelenk - Großzehen-Grundgelenk -

      Zehengelenke – sonst _______________________________________________

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]

      B16 Wirbelsäulenerkrankungen

      B16.1 Wirbelsäulen-Verschleißbeschwerden, wo HWS/BWS/LWS, seit

      _______ (Nichtzutreffendes bitte streichen)

      B16.2 Wirbelsäulen-Verbiegungen (Skoliose)

      B16.3 M. Scheuermann

      B16.4 WS-Tuberkulose, wann _______

      B16.5 Schaden an der WS durch Unfall:

      wann _______ was ____________________________________________

      Therapie keine/konservativ/operativ/Gelenkersatz

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]

      B17 СКАЧАТЬ