Manual de patología quirúrgica. Fernando Crovari Eulufi
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Название: Manual de patología quirúrgica
Автор: Fernando Crovari Eulufi
Издательство: Bookwire
Жанр: Медицина
isbn: 9789561415935
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Tipos de cirugías
La indicación de un procedimiento quirúrgico para una fístula intestinal depende de su clasificación anatómica, fisiológica y etiológica. Una vez que se clasifica apropiadamente se puede predecir qué tan probable es el cierre de esta con manejo médico.
Una cirugía correctiva definitiva debe ser el último recurso en el tratamiento de fístulas intestinales pequeñas. Estos procedimientos solo se deben llevar a cabo una vez que el paciente sea estabilizado, con un balance de nitrógeno positivo y con índices de proteínas normales (usualmente se requieren de tres a seis semanas para esto). Si después de este periodo la fístula no parece responder al tratamiento conservador, entonces se puede planificar una cirugía.
Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, las cirugías para fístulas pueden ser clasificadas en tempranas o tardías:
• Cirugía temprana: infrecuente, pero puede ser necesaria en las siguientes condiciones:
– Sepsis o abscesos que no responden a drenaje percutáneo.
– Obstrucción intestinal distal completa.
– Hemorragia incontrolable de la fístula.
– Remoción de masas/cuerpos extraños.
– Incapacidad de manejar la fístula sin drenaje quirúrgico.
– Fístulas Aorto-entéricas: es una emergencia, la cirugía se debe realizar apenas se realice el diagnóstico.
• Cirugía tardía: es más común en pacientes cuyas fístulas no han cerrado después de varias semanas. Casos específicos incluyen:
– Alto volumen proveniente de la fístula, incluso después de que al paciente se le haya suspendido la alimentación enteral y haya comenzado con nutrición parenteral.
– Signos de infección después de un apropiado tratamiento antibiótico y drenaje de abscesos.
– Hemorragia incontrolable.
Los procedimientos quirúrgicos asociados a fístulas también pueden clasificarse en paliativos o definitivos:
• Paliativos: no resuelven la fístula directamente.
– Drenaje de abscesos.
Tabla 6-2
Factores que influyen en el cierre espontáneo
de una fístula.
– Enterostomía para nutrición.
– Ostomías derivativas.
• Definitivos: destinados a resolver la fístula directamente.
– Se indican una vez controlado el proceso infeccioso y en un estado nutricional adecuado del paciente.
– Pretenden restablecer la continuidad intestinal y eliminar la fístula.
Pronóstico
El 60% de las fístulas cierra espontáneamente con tratamiento conservador luego de controlada la sepsis y adecuado aporte nutricional. Además, existen factores favorables y desfavorables que influyen en el cierre espontáneo de una fístula (Tabla 6-2).
Se debe considerar una intervención quirúrgica si la fístula no ha cerrado en 30-40 días.
La mortalidad asociada a fístulas es de aproximadamente el 10%.
Drenajes
Definición
Un drenaje es una estructura ajena al organismo que mantiene la continuidad entre un espacio o cavidad y el exterior, sin embargo, en algunas situaciones pueden comunicar dos cavidades internas.
Características
Un drenaje ideal debe ser:
• Suave y plegable, para no comprimir estructuras vecinas.
• Tener las propiedades necesarias para drenar lo que se requiere.
• No irritar los tejidos con los que entre en contacto.
• No descomponerse en contacto con el líquido a drenar.
• Permitir cuantificar los fluidos drenados.
• Fácil de remover.
Según sus indicaciones, se eligen modelos laminares o tubulares.
Clasificación
Según mecanismo de acción
• Pasivos: funcionan por diferencias de presión y gravedad, sin aplicación de aspiración.
• Activos: son aspirativos, utilizan un dispositivo que crea presión negativa para generar succión. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino.
• Irrigación-aspiración: es una variante de los drenajes activos, que además permiten infundir fluido al lugar donde se encuentra ubicado. Se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones.
Según su objetivo
• Terapéuticos: su objetivo es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía, la cual de acuerdo a la patología de base, se puede acompañar de riesgo de enterotomías, infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria. Según las características de las colecciones, la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%.
• Profilácticos: su objetivo es evitar la acumulación y permitir la salida de exudados y fluidos que no serán absorbidos por el propio organismo. Además, pueden servir de testigos, evidenciando una complicación quirúrgica en forma precoz al observar las características del fluido drenado (por ejemplo, filtración de anastomosis). Están indicados en casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo.
Según circuito
• Abiertos: no poseen un reservorio propio, son pasivos.
• Cerrados: tienen un recolector propio, pueden ser pasivos o activos.
Permanencia
La permanencia de un drenaje dependerá de la razón de instalación de este y de la evolución del paciente, por esto el momento del retiro del drenaje debe decidirlo el cirujano responsable del paciente. Los criterios que se deben tomar en cuenta son:
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