Manual de patología quirúrgica. Fernando Crovari Eulufi
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Название: Manual de patología quirúrgica
Автор: Fernando Crovari Eulufi
Издательство: Bookwire
Жанр: Медицина
isbn: 9789561415935
isbn:
y terapéutica en gastroenterología
La endoscopía digestiva ha avanzado mucho en los últimos años y ha evolucionado de ser una técnica meramente diagnóstica a ser una técnica terapéutica.
La endoscopía diagnóstica debe satisfacer dos necesidades. En primer lugar, debe permitir la identificación de lesiones sospechosas en la mucosa estudiada. En la actualidad, este objetivo se alcanza gracias a las distintas técnicas que mejoran la videoendoscopía de luz blanca convencional, como las técnicas de alta resolución, de magnificación y la cromoendoscopía. La endoscopía con imágenes de banda estrecha (Narrow Band Imaging, NBI) es una técnica reciente que permite lograr un mejor contraste de los vasos de superficie para poder identificar lesiones circunscritas. El segundo objetivo de la endoscopía es caracterizar las lesiones identificadas. Para ello es muy importante un diagnóstico histológico inmediato. En el aparato digestivo superior se pueden diagnosticar varias enfermedades; entre ellas, el carcinoma epidermoide del esófago, la enfermedad por reflujo no erosivo, el esófago de Barrett y el adenocarcinoma de la unión gastroesofágica, la gastritis asociada a Helicobacter pylori, la metaplasia intestinal del estómago, el cáncer gástrico, la enfermedad celíaca y el linfoma del tejido linfático asociado a la mucosa (MALT). Mientras que en el tracto inferior se diagnostican patologías rectocolónicas, rectitis, pólipos y tumores. En ambos casos, se documenta con videos y fotografías, y se toman biopsias de los hallazgos.
La endoscopía terapéutica permite realizar procedimientos endoscópicos intervencionistas en las vías digestivas que permiten dar solución a patologías de los pacientes, evitando en muchos casos cirugías invasivas, como la resección completa de pólipos, dilatación de estrecheces y fulguración de tumores.
Endoscopía digestiva alta
La esofagogastroduodenoscopía, también llamada endoscopía gastrointestinal alta, panendoscopía oral o simplemente gastroscopía, es un examen médico que visualiza el esófago, el estómago y el duodeno.
Figura 7-4
Esquema de gastrostomía.
Entre sus aplicaciones, usos y variantes diagnósticas y terapéuticas, se encuentran:
Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP)
Es una alternativa a las sondas nasoenterales o las gastrostomías quirúrgicas. Aunque este procedimiento fue desarrollado para niños, ésta ha llegado a ser una técnica ampliamente usada en todas las edades (Figura 7-4).
GEP es la alternativa de elección de soporte nutricional a largo plazo en pacientes imposibilitados de usar la vía oral. Además, ofrece mejor tolerancia al paciente, con baja morbilidad y mortalidad.
Se indica en trastornos de la deglución (disfagia/afagia) o cualquier otro motivo que imposibilite su alimentación por vía oral por un período > a 2-3 semanas.
Este procedimiento implica un tracto digestivo con funcionalidad normal y que no exista contraindicación o imposibilidad para la introducción de un endoscopio hasta la cavidad gástrica.
Se documentan complicaciones menores: 13-43% (maceración de la piel por filtración, dolor periestomal), y mayores: 0,4-8,4% (infección periestomal, fasceítis necrotizante, peritonitis, perforación, hemorragia, ileo, neumonia aspirativa, muerte).
Colagiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
Procedimiento que ejemplifica la transición de uno inicialmente diagnóstico a uno casi exclusivamente terapéutico en la actualidad. Consiste en un endoscopio de visión lateral que se introduce hasta el duodeno, permitiendo el paso de instrumentos a la vía biliar y pancreática. Se inyecta medio de contraste para permitir el contraste de la vía biliar y/o conducto pancreático. Es un procedimiento relativamente complejo debido a la necesidad de equipamiento especial y a la larga curva de aprendizaje.
No se realiza CPRE diagnóstica en la evaluación de dolor pancreático-biliar en ausencia de hallazgos objetivos en otras imágenes. Además existen exámenes imagenológicos alternativos, que hacen cuestionable la realización de una CPRE diagnóstica (endosonografía, colangiografía intraoperatoria, colangio-resonancia magnética). Si uno de estos métodos evidencia una obstrucción, entonces está claramente indicada una CPRE.
Se usa como terapia endoscópica de primera línea, en filtraciones biliares y estenosis post quirúrgicos.
La CPRE tiene un rol importante en pancreatitis aguda recurrente; puede identificar y a veces tratar la causa. Es efectiva en tratamiento de estenosis sintomáticas en pancreatitis crónica y en paliación de obstrucción maligna. Es útil en diagnóstico y tratamiento de litiasis pancreática sintomática, así como para drenar pseudoquistes pancreáticos sintomáticos.
La sensibilidad y especificidad de CPRE para detección de coledocolitiasis es de 95%. La CPRE preoperatoria se realiza en caso de ictericia persistente, elevación de enzimas hepáticas, pancreatitis persistente o colangitis. La CPRE con descompresión biliar es de elección en colangitis aguda y en pancreatitis grave con sospecha de obstrucción de vía biliar.
La esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos es exitosa en >90%, con complicaciones de aproximadamente 5% y mortalidad de <1%.
Entre las complicaciones específicas se describe pancreatitis, sepsis, hemorragia o perforación duodenal retroperitoneal. Se reportan 6,9% de complicaciones específicas, 0,33% mortalidad, eventos leve-moderados 5,2%, eventos graves 1,7%. La complicación grave más frecuente es el dolor abdominal y elevación de amilasa que requiere hospitalización (elevación de amilasa en 75% post CPRE, pero solo 5% hacen pancreatitis clínica y 0,4% grave).
La CPRE está indicada en los siguientes casos de patologías benignas: coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis aguda de origen biliar, estenosis benigna de la vía biliar, disfunción del esfínter de Oddi, fístulas biliares internas y externas, pancreatitis crónica, fístulas pancreáticas. Y en las patologías malignas: neoplasias biliopancreáticas y tumores de la ampolla de Vater.
Los procedimientos terapéuticos que se realizan son:
• Esfinterotomía biliar.
• Colocación de endoprótesis en la vía biliar principal (VBP).
• Extracción de cálculos de la VBP.
• Esfinterotomía pancreática.
• Colocación de endoprótesis en el conducto pancreático principal.
• Colocación de drenaje nasobiliar.
• Quistogastrostomía de páncreas.
• Dilatación estenosis posquirúrgica de la VBP.
• Litotricia mecánica endoscópica.
Definición de pancreatitis post-CPRE:
• Elevación de la amilasa al menos tres veces el límite superior de su valor normal, 24 horas después del procedimiento, acompañado de dolor abdominal y necesidad imperiosa de hospitalización. Su incidencia alcanza el 9%.
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