Manual de patología quirúrgica. Fernando Crovari Eulufi

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      Clasificación

      Existen varios sistemas de clasificación de las fístulas, ninguno de los cuales se utiliza con exclusividad. Los tres sistemas de clasificación más utilizados se basan en las características anatómicas, fisiológicas (volumen de producción) y etiológicas. Usadas en combinación, estas clasificaciones pueden ayudar a proporcionar una comprensión íntegra y manejo óptimo de la fístula.

      Según sitio anatómico:

      Las fístulas se nombran de acuerdo a los componentes anatómicos participantes, y se pueden dividir en fístulas internas y externas:

      • Internas: corresponden a dos elementos que se comunican dentro del organismo. Por ejemplo, fístulas que conectan el tracto gastrointestinal con otro órgano interno (por ejemplo, fístula colo-vesical).

      • Externas: son comunicaciones anormales entre una estructura anatómica y el exterior. Por ejemplo, conexiones entre el tracto gastrointestinal y la piel (fístulas enterocutáneas). Ocurren comúnmente después de una operación, pero también por enfermedad de Crohn avanzada o cáncer subyacente.

      Según fisiología (débito):

      • Alto flujo: mayor a 500 cc/día.

      • Flujo medio: 200-500 cc/día.

      • Flujo bajo: menor a 200 cc/día.

      Según etiología:

      • Provocadas (80%):

      – Postquirúrgicas (las más frecuentes, generalmente secundario a dehiscencia de anastomosis).

      – Post-radioterapia.

      – Traumáticas.

      • Espontáneas (20%):

      – Inflamatorias (diverticulitis, enfermedad de Crohn).

      – Neoplásicas.

      Según su trayecto:

      • Simples:

      – Un solo trayecto, en general largo.

      – Sin cavidades intermedias.

      • Complejas:

      – Múltiples.

      – Trayectos tortuosos.

      – Con pérdida de pared abdominal asociada.

      – Con cavidades intermedias.

      Fisiopatología

      En las fístulas entéricas no solo se pierde agua, sino también sodio, potasio, bicarbonato, nutrientes y enzimas. Por lo tanto, la pérdida de líquido entérico hacia tejido no intestinal puede dar como resultado (en especial en fístulas de alto flujo):

      • Hipovolemia.

      • Trastornos hidroeléctricos.

      • Trastornos ácido-base.

      • Trastornos nutricionales y vitamínicos.

      • Erosión del tejido de la superficie de drenaje.

      • Infecciones, sepsis.

      La composición y cantidad de fluido depende de la altura a la que se encuentre la fístula (Tabla 6-1), y en general las pérdidas más graves son a nivel de duodeno o yeyuno. Esto debe ser considerado para una adecuada reposición de volumen y electrolitos.

      Estudio diagnóstico

      Las fístulas presentarán diversa sintomatología, la cual depende de los tejidos involucrados.

      Primero se deben sospechar según el tipo de cirugía, dificultades intra-operatorias, si fue de urgencia, o si se observa salida de secreciones llamativas por heridas o drenajes en el caso de fístulas enterocutáneas. En estos casos, la piel alrededor de la fístula se observa eritematosa y endurecida.

      Tabla 6-1

      Volumen y composición del contenido gastrointestinal.

      Para confirmar la presencia de una fístula se puede:

      • Medir en la secreción: amilasa, nitrógeno ureico, bilirrubina, etc.

      • Realizar fistulografía: la cual define el trayecto fistuloso.

      • Realizar un examen radiológico contrastado (vía oral o enema)

      • Administrar un colorante (azul de metileno) y evaluar si este aparece en el drenaje.

      • Realizar ecografía y/o tomografía computada, los que permiten definir cavidades intermedias y abscesos.

      Tratamiento

      El tratamiento consiste en: reanimación, rehidratación, control de la fístula (evitando contaminación e infección de zonas aledañas) y, por último, cierre de la fístula y restablecimiento de la anatomía. Se puede dividir en fases:

      • Fase I (dentro de las primeras 24 horas):

      – Restauración de la volemia.

      – Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base.

      – Drenar abscesos y tratamiento antibiótico.

      – Protección de la piel.

      – Uso de Somatostatina para reducir secreciones gastrointestinales y pancreáticas.

      • Fase II (dentro de 48-72 horas):

      – Mantener terapia hidroelectrolítica.

      – Inicio de nutrición parenteral o enteral distal a la fístula, ya que:

      - Permite el “reposo intestinal”.

      - Disminuye la mortalidad.

      - Una adecuada nutrición mejora la tasa de cierre espontáneo de la fístula, y es el elemento aislado que permite obtener éxito en el tratamiento.

      • Fase III (dentro de la primera semana):

      – Iniciar nutrición enteral según tolerancia y débito de la fístula.

      – Demostrar anatomía de la fístula mediante:

      - Estudios con medio de contraste del tubo digestivo.

      - Fistulografía.

      - Endoscopía, si lo amerita.

      - Ecografía.

      - TAC de abdomen.

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