Manual de patología quirúrgica. Fernando Crovari Eulufi

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      En cuanto al grupo de enfermedades inflamatorias intestinales (EII), la vigilancia endoscópica de DALM (masa o lesión asociada a displasia) / CCR (cáncer colorrectal), sugiere un inicio desde 8-10 años del diagnóstico. El seguimiento se realiza cada 1-2 años.

      Para la pancolitis: cuatro cuadrantes, cada 10 cm, ciego a recto, mínimo 32 muestras.

      Enteroscopía de doble balón

      Consiste en la introducción, por vía oral o anal, de un endoscopio más largo y delgado que los tubos normales, junto a un sobretubo, ambos con un sistema de balones inflables, que posibilitan ir enhebrando el intestino para alcanzar su extensión y permitir así la observación y tratamiento de esta sección del tubo digestivo.

      Se estima que es uno de los métodos más completos de exploración del intestino delgado, al permitir la observación de tramos que hasta ahora eran inaccesibles. Es de gran utilidad en el estudio de pacientes con lesiones intestinales, como sospecha de enfermedad de Crohn, poliposis y tumores; alteraciones radiológicas en el intestino delgado, o que presenten hemorragias digestivas de origen indeterminado.

      Pero también su gran utilidad está dada porque posibilita tomar biopsias para confirmación histológica y permite el tratamiento de lesiones identificadas, siendo la principal indicación el sangrado oculto, cuyas causas más comunes pueden ser tratadas por vía endoscópica en el 95% de los casos.

      Asimismo, es de gran ayuda en colonoscopías difíciles, ya que permite la exploración del íleon con el sobretubo; en la modificación de intervenciones anatómicas quirúrgicas del tubo digestivo, como la anastomosis en Y de Roux, para resolver estenosis distales en cirugía bariátrica; en complicaciones biliares y la colocación de stent y otras aplicaciones por su capacidad de avanzar a sitios de poca accesibilidad.

      En síntesis, la endoscopía doble balón (EDB) es una técnica que revolucionó el estudio y tratamiento del intestino delgado (ID). La EDB es actualmente el procedimiento gold estándar no quirúrgico del ID.

      Manejo de la hemorragia digestiva alta no variceal

      La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva.

      Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangrado se ha detenido.

      Las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta son:

      1. Úlcera duodenal.

      2. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa gástrica).

      3. Úlcera gástrica.

      4. Mallory-Weis.

      Causas raras: fístulas biliodigestivas, malformaciones vasculares, úlceras de boca anastomótica, cáncer gástrico.

      Existen elementos clínicos y endoscópicos (clasificación de Forrest) que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta (Ver Capítulo 11. Hemorragia Digestiva Alta).

      Existen distintas alternativas para terapia endoscópica:

      • Métodos térmicos: Heat Probe, Bicap, Láser, entre estos tres métodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a efectividad, el láser es más costoso, menos práctico, puesto que el paciente tiene que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones. Ofrece hemostasia adecuada en la mayoría de las hemorragias.

      • Inyección: existe la posibilidad de inyectar vasoconstrictores o agentes esclerosantes, lo que constituye un método sencillo y que tiene una alta eficiencia. Logra crear una combinación de presión hidrostática, edema tisular, vasoconstricción y efectos inflamatorios en el área de la úlcera. El uso de Adrenalina, constituye la terapia más disponible y utilizada, ya que actúa por una combinación de taponamiento y vasoconstricción. Requiere inyección de volúmenes entre 15-45 ml si se utiliza como terapia única. La inyección es difícil en úlceras con base de fibrina, debiendo inyectar en una localización anticipada del vaso tributario. La hemostasia inicial se logra sobre el 90% de los casos, con un resangrado aproximado del 18%.

      • Métodos mecánicos: aplican los principios quirúrgicos para ocluir vasos sanguíneos. Actualmente existen disponibles diferentes tipos de clips. Los clips permiten mayor facilidad para su uso en lesiones pequeñas y en tejido blando (por ejemplo, Dieulafoy). La base rígida de una úlcera péptica puede ser difícil de tratar. Las lesiones en el fondo gástrico son más difíciles, ya que el mecanismo de disparo se debilita en retrovisión. Los clips se desprenden a una o dos semanas de su colocación y sus resultados son comparables a inyectoterapia y terapias térmicas. El uso conjunto con otro tipo de terapia logra menor resangrado y puede disminuir la indicación de cirugía y mortalidad a la mitad.

      La EDA diagnóstica precoz permite estratificar pacientes en alto y bajo riesgo de resangrado con criterios endoscópicos y clínicos. La hemostasia endoscópica no está indicada en pacientes con estigmas de bajo riesgo y se reserva para pacientes con estigmas de alto riesgo de resangrado. El uso de clips para estigmas de alto riesgo presenta resultados prometedores, pero falta evidencia.

      Se han realizado numerosos estudios prospectivos randomizados comparando los métodos térmicos y los métodos de inyección y la conclusión es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el método más disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en cuestión.

      Endoscopía digestiva baja

      Comúnmente llamada colonoscopía, es el procedimiento que permite examinar visualmente el interior de colon y recto, y también, si es necesario, la parte terminal, del intestino delgado (íleon). Se utiliza a modo de prueba diagnóstica, permite la extracción de biopsias y la realización de terapéutica endoscópica. La realización de este estudio con la extracción de pólipos, disminuye notablemente la mortalidad por el cáncer de colon.

      Entre sus aplicaciones diagnósticas y terapéuticas, se consideran las siguientes:

      Tratamiento de la hemorragia

       digestiva baja

      Se considera como una hemorragia digestiva baja (HDB) aquellas originadas distales al ángulo de Treitz. Son masivas, cuando requieren de transfusión de sangre de más de un litro en las primeras 24 horas de hospitalización para mantener la hemodinamia estable del paciente.

      La HDB, al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ángulo de Treitz, se detiene espontáneamente en alrededor del 80% de los casos. Esto permite que su exploración diagnóstica pueda practicarse en forma prácticamente electiva en la misma hospitalización.

      En los adultos, la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomáticos. Esta circunstancia exige el estudio diagnóstico expedito y seguro. Sin embargo estas condiciones son difíciles de cumplir ya que la exploración endoscópica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prácticamente a la exploración del colon por medio de una colonoscopía la que se ve dificultada por la presencia de sangre y coágulos.

      El plan de estudio y tratamiento incluye una proctosigmoidoscopía con el rectocospio rígido convencional para descartar alguna lesión sangrante del canal anal, recto o parte СКАЧАТЬ