Rücken. Joachim Grifka

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СКАЧАТЬ entstehen oder es können feine Nerven am Faserring gedehnt werden. b) Bandscheibenvorfall (Prolaps). Die inneren, flexiblen Bandscheibenanteile drücken sich durch Risse im spröden Faserring nach außen und können im Wirbelkanal auf eine Nervenwurzel drücken. c) Versprengter Bandscheibenanteil (Sequester). Aus dem Bandscheibenvorfall hat sich ein Anteil gelöst, der im Wirbelkanal verschoben ist und auf eine Nervenwurzel drückt. d) Ringförmige Bandscheibenvorwulstung (bulging disc). Die Bandscheibe ist im gesamten Umfang wulstartig vorgedrückt. Oft werden dadurch kleinere Ausläufer der Nervenwurzeln gedehnt, die den Faserring umspannen.

      Ein deutlicher Bandscheibenvorfall, ein Prolaps, (Abbildung 14b) kann im Kernspintomogramm gesehen werden. Von dem Material, das sich durch den Spalt im Faserring hervordrückt, können Anteile losgelöst werden und sich im Wirbelkanal, dem Spinalkanal, als separierte Anteile (Sequester, Abbildung 14c) nach oben oder unten verschieben (dislozieren). So kann Bandscheibengewebe auch entfernt von der Ebene des Bewegungssegments, in dem der Vorfall stattfand, auf andere Nervenanteile drücken.

       Man unterscheidet Bandscheibenvorwölbung, Bandscheibenvorfall und ringförmige Vorwulstung.

      Nicht immer kommt es durch den Druck der gallertigen Masse zu einem Riss, aus dem Bandscheibenmaterial hervorquillt. Mitunter kann auch der gesamte Faserring ohne Rissbildung an einer Stelle breit vorgewölbt sein. Eine solche Vorwölbung, Protrusion, (Abbildung 14a) kann ebenfalls auf einzelne Nervenwurzeln drücken oder auch durch die gedehnten Nerven am Faserring Schmerzen verursachen. Bei einer Bandscheibenvorwölbung kann sich kein Material lösen. Die Vorwölbung liegt immer exakt auf der Höhe des Bandscheibenfaches.

      Bandscheibenvorfälle und Bandscheibenvorwölbungen sind die häufigsten Veränderungen einzelner Bandscheiben. Im fortgeschrittenen „Bandscheibenalter“ und bei älteren Menschen gibt es bei generell weichem Bindegewebe auch Bandscheiben, die wie platt gedrückt erscheinen. Wenn der Zwischenwirbelraum an Höhe verliert, drückt sich die Bandscheibe in dem gesamten Umfang wulstartig vor. Oft kommt dies in mehreren aneinander angrenzenden Bandscheibensegmenten gleichzeitig vor, z. B. an der unteren Lenden- oder Halswirbelsäule. Diese ringförmige Vorwulstung, die sogenannte bulging disc, (Abbildung 14d) drückt weniger auf einzelne Nerven. Vielmehr werden die fein verästelten Nerven am Faserring gedehnt und verursachen einen intensiven, tief sitzenden Kreuzschmerz.

      Wenn das eigentliche Bandscheibenalter überschritten ist, also die Bandscheiben der unteren Halswirbelsäule und unteren Lendenwirbelsäule komplett faserig strukturiert sind und keine gallertigen inneren Anteile mehr aufweisen, spricht man auch von der wohltuenden Versteifung im Alter. Insgesamt ist die Beweglichkeit der Wirbelsäule geringer geworden, was aber an sich zu keinen Beschwerden führt. Danach können nur noch Verschleißerscheinungen (Degenerationen) der höher liegenden, flüssigkeitshaltigen Bandscheiben auftreten, was aber relativ selten ist.

       Nach dem typischen Alter bei Bandscheibenbeschwerden setzen andere Verschleißerkrankungen ein.

      Kommt es nicht zu der „wohltuenden“ Versteifung in den Bandscheibensegmenten, kann es sogenannte Gefügelockerungen geben. Wegen der Höhenabnahme der Bandscheibenfächer sind die Bänder nicht mehr straff, sondern lassen eine Verkippung und eine horizontale Verschiebung der Wirbelkörper gegeneinander zu. Solche Gefügelockerungen sind von den Symptomen ähnlich wie Instabilitäten (siehe dazu auch Kapitel 4.3), allerdings nicht ganz so ausgeprägt. Am Röntgenbild erkennt man diese Veränderungen durch die unterschiedlichen Höhen der Bandscheibenfächer (Abbildungen 15a–c). Bei Röntgenaufnahmen mit Vor- und Rückneigung wird das Wackeln der Wirbelkörper gegeneinander noch deutlicher. Man kann sich vorstellen, dass solche Veränderungen die unterschiedlichsten Beschwerden verursachen können: sowohl einen tief sitzenden Kreuzschmerz als auch Beschwerden, die diffus in die Beine ausstrahlen, als auch Irritationen einzelner Nervenwurzeln mit den dazugehörigen, definierten Schmerzen und Funktionsausfällen.

      Die beispielhaft für die Lendenwirbelsäule beschriebenen Veränderungen gibt es auch an der Halswirbelsäule, wobei Bulging-disc-Phänomene und Gefügelockerungen dort seltener sind.

       3.4Folgen der übermäßigen Hohlwölbung

       Die kleinen Wirbelgelenke werden bei übermäßigem Hohlkreuz strapaziert.

      Die übermäßige Hohlwölbung, die Lordose, der Halswirbelsäule oder der Lendenwirbelsäule bewirkt biomechanisch eine vermehrte Druckbelastung auf die kleinen Wirbelgelenke, die Facetten. Dadurch werden die kleinen Wirbelgelenke vermehrt ineinander gestaucht, dies führt zum Verschleiß, der Arthrose. Im Röntgenbild sind die knöchernen Anteile verdichtet. Wenn die Arthrose fortschreitet, bilden sich Knochenzacken aus und die Gelenkkapseln verdicken sich. So entsteht das Beschwerdebild des Facettensyndroms mit einer diffuser Ausstrahlung der Schmerzen in beide Beine.

      Abbildung 15: Gefügelockerungen. Auf dem Übersichtsbild (a) sieht man bereits Unterschiede in der Höhe der einzelnen Zwischenwirbelräume, also des Bandscheibenfaches. Außerdem haben die beiden unteren Lendenwirbelkörper wulstartige Ausziehungen an ihren Grund- und Deckplatten. Betrachtet man die hintere Begrenzung zum Wirbelkanal, so sieht man, dass die Wirbelkörper leicht verschoben sind. Das untere Nervenwurzelloch ist eingeengt. Noch deutlicher wird dies bei Rück- (b) und Vorneigung (c). Hierbei zeigt sich, wie die Zwischenwirbelabstände im hinteren und vorderen Anteil ungleich hoch sind, die Wirbelkörper sich also gegenseitig verschieben und verkippen.

      Eine übermäßige Lordose der Lendenwirbelsäule kann auch durch eine Bewegungseinschränkung der Hüftgelenke hervorgerufen werden. Dies sieht man typischerweise bei der Hüftarthrose.

      Bei der Arthrose des Hüftgelenks ist die Beweglichkeit der Hüftgelenke reduziert, die Hüftgelenke können nicht mehr voll gestreckt werden. Damit man trotzdem mit beiden Beinen gerade auf dem Boden stehen kann, muss als Konsequenz der reduzierten Streckung im Hüftgelenk das Becken vermehrt vorgeneigt werden. Mit der Beckenvorneigung geht auch das Kreuzbein in eine vermehrte Vorneigung (relative Horizontalisierung). Als Folge wird die Lordose der Lendenwirbelsäule so verstärkt, dass die kleinen Wirbelgelenke unter Druck kommen. Dann ist die Facetten-Schmerzsymptomatik ursächlich durch die Arthrose der Hüftgelenke bedingt.

      Abbildung 16: Hyperlordose der Lendenwirbelsäule. a) Typisches Bild eines Patienten mit Hohlkreuz. b), c) Ineinanderschieben der kleinen Wirbelgelenke am Modell bei Hohlkreuz oder Rückneigung mit der Konsequenz einer vermehrten Druckbelastung der Gelenkflächen (Facettensyndrom).

      Abbildung 17: Entlordosierung. Das Zwischenwirbelloch ist bei übermäßiger Lordose verkleinert und die Bandscheibe wölbt sich nach hinten, verkleinert also auch den Raum des Wirbelkanals. Bei Aufrichtung aus der Lordose (Entlordosierung) wird das Zwischenwirbelloch wieder größer und der Wirbelkanal weiter.

      Deswegen sollte man bei Patienten über 50 Jahren mit diffusen Kreuzschmerzen ähnlich einer Facettensymptomatik СКАЧАТЬ