Handbuch Medizinrecht. Thomas Vollmöller

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Da sich der Anspruch des Versicherten gegenüber der Krankenkasse nur auf den Zuschuss und nicht auf die Inanspruchnahme der Leistung richtet, handelt es sich um einen besonders geregelten Fall der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 1 SGB V mit der Folge, dass Zahnersatz nicht als Sachleistung bezogen wird.[29] Nur die Regelversorgungen nach § 56 Abs. 2 SGB V gehören kraft ausdrücklicher Einbeziehung in § 73 Abs. 2 Nr. 2a SGB V zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Die Leistungen der Zahntechniker, die von den Zahnärzten betraut werden, gehören zur Zahnersatzversorgung und teilen insoweit deren rechtliches Schicksal. Die Antrags- und Genehmigungsverfahren ist gemäß den Vorgaben des § 87 Abs. 1a SGB V in Anlage 6 BMV-Z geregelt.

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Die über die Regelversorgungen hinausgehenden Leistungen und die andersartigen Leistungen[30] sind Privatbehandlungsleistungen kraft besonderer vertraglicher Vereinbarung und unterliegen damit nicht mehr den Regelungen des Vertragszahnarztrechts hinsichtlich Wirtschaftlichkeit, Abrechnungsprüfung, Qualität u.Ä. Maßgeblich ist insoweit der zwischen Patient und Zahnarzt geschlossene Behandlungsvertrag. Allerdings behält der Versicherte seinen Anspruch auf den bewilligten Festzuschuss als Kostenerstattungsanspruch.[31] Wichtiger Anwendungsfall ist der implantatgestützte Zahnersatz.

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Trotz der weitgehenden Ausgliederung des Zahnersatzes aus dem Sachleistungssystem blieb die Verpflichtung in § 137 Abs. 4 S. 3 f. SGB V,[32] neben Füllungen auch für Zahnersatz eine zweijährige Gewähr in Form kostenfreier Erneuerungen zu übernehmen, erhalten. Diese Verpflichtung gilt nicht nur gegenüber den Krankenkassen, sondern auch gegenüber den Patienten, was aus S. 9 der Vorschrift folgt.

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Ebenso wie der Vertragsarzt verordnet der Vertragszahnarzt im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung Arzneimittel und Krankenhausbehandlung zu Lasten der Krankenkassen. Bei der Verordnungstätigkeit darf er aber nicht die in § 1 Abs. 3 ZHG gezogenen Grenzen der Zahnheilkunde überschreiten.[33]

4. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

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      Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind nur dann Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung, wenn der G-BA nach § 135 Abs. 1 SGB V Empfehlungen über

–	die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit – auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachten Methoden – nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
–	die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
–	die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung

      abgegeben hat.

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Der G-BA soll damit in die Lage versetzt werden, durch einheitliche bundesweit geltende normative Vorgaben die leistungsrechtlichen Rahmenrechte zu konkretisieren und damit das Gesundheitswesen zu steuern.[34] Das hat den Zweck, den Versorgungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung nicht auf Behandlungsmethoden ausdehnen zu müssen, deren medizinischer Nutzen zweifelhaft bzw. nicht erprobt ist. Solange der G-BA keine Empfehlung ausgesprochen hat, dürfen neue Methoden nicht zu Lasten der GKV erbracht werden. Es handelt sich insofern um ein Verbot mit Erlaubnisvorbehalt (ausführlich dazu siehe Kap. 7).[35]

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Die sog. neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden begrenzen einerseits den Leistungsanspruch des Versicherten, was im Hinblick auf neue Erkrankungsformen und schulmedizinisch nicht therapierbare Symptomatiken regelmäßig die Sozialgerichte beschäftigt, anderseits beschränken sie auch die Therapiefreiheit des Vertragsarztes, der ggf. von ihm für wirksam und sinnvoll erachtete Therapien nicht zu Lasten der Gesamtvergütung erbringen darf. Ob eine Methode in Abgrenzung zu einer Behandlungsmaßnahme „neu“ ist und einer Empfehlung des G-BA bedarf, ist sehr schwer abzugrenzen und beschäftigt regelmäßig die Sozialgerichte.[36]

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In Extremsituationen, bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig sogar tödlich verlaufenden Erkrankungen, für die dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechende Behandlungsmethoden nicht zur Verfügung stehen, sind Ausnahmen geboten.[37] Die divergierende Rechtsprechung zur Inanspruchnahme von besonderen Leistungen bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankungen hat den Gesetzgeber des GKV-VStG veranlasst, in § 2 Abs. 1a SGB V den Anspruch für die Versicherten auf Leistungen außerhalb der vertragsärztlichen Regelversorgung nach den Vorgaben des BVerfG zu formulieren.[38]

5. Ärztlich veranlasste Leistungen Dritter

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§ 73 Abs. 2 SGB V listet in Ziff. 5, 7, 7a, 8, 12 und 14 eine Reihe von Leistungen als Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung auf, die nicht von den Vertragsärzten selbst, sondern von Dritten in Form von Waren- oder Dienstleistungen erbracht werden. Es handelt sich um Arznei-, Verband- und Hilfsmittel sowie um Leistungen von medizinischer Rehabilitation, von häuslicher Krankenpflege, spezialisierter Palliativversorgung und Soziotherapie, und Krankentransporte in Krankenhäuser und in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Auch die Fortsetzung der Behandlung im Krankenhaus wird nach § 73 Abs. 4 SGB V verordnet. Gemeinsam ist diesen Leistungen, dass der Leistungsanspruch des Versicherten vorbehaltlich im Einzelfall notwendiger Überprüfung durch den MDK[39] erst durch die ärztliche Verordnung entsteht.

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Davon zu unterscheiden ist die Rechtsbeziehung des Dritten, an den die Überweisung gerichtet ist, mit den Krankenkassen. Die ergibt sich aus den Rahmenverträgen für seinen Versorgungsbereich und ist öffentlich-rechtlich. Der Vertragsarzt, der die Überweisung ausstellt, ist nicht Vertreter der Krankenkasse beim Abschluss des Bezugsvertrages mit dem Dritten.[40] Grenzen ergeben sich aus den Negativlisten nach § 34 SGB V[41] und den spezialgesetzlichen Bindungen, denen der ausführende Leistungserbringer selbst unterliegt, z.B. im Arzneimittel- und Medizinprodukterecht oder den einschlägigen berufsrechtlichen Regelungen, wie dem Apothekenrecht. Die ärztliche Verordnung verpflichtet die zuständige Krankenkasse zum Bezug der verordneten Ware bzw. Leistung nach den für diese geltenden Bezugsbedingungen.[42] Überschreitet der Vertragsarzt seine Verordnungskompetenz, entbindet dies die Krankenkasse nicht von ihrer Verpflichtung gegenüber dem Leistungserbringer, löst aber ggf. Regressansprüche gegen den verordnenden Arzt aus.[43]

a) Arzneimittelversorgung

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Der Anspruch der Versicherten beinhaltet nach § 31 Abs. 1 SGB V grundsätzlich nur die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit diese nicht durch Richtlinien des G-BA ausgeschlossen sind. Ausgeschlossen sind nach § 34 Abs. 1 S. 1 SGB V auch mit einigen vom G-BA festzulegenden Ausnahmen, die nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, sog. OTC-Produkte.[44] Die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln legt das Arzneimittelrecht fest.[45] СКАЧАТЬ