Handbuch Medizinrecht. Thomas Vollmöller

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СКАЧАТЬ eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit erforderlich werden sind nach § 11 Abs. 5 SGB V von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen und der gesetzlichen Unfallversicherung zugewiesen.

2. Die ambulante ärztliche Versorgung

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Die ambulante ärztliche Versorgung besteht nach dem Katalog des § 73 Abs. 2 SGB V im Kern aus der herkömmlichen ärztlichen Heilbehandlung[18] einschließlich der medizinischen Vorsorge nach § 23 SGB V (Nr. 1). Dazu gehört auch die Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen (Nr. 6) und die Verordnungstätigkeit des Arztes (Nr. 7), speziell die Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln einschließlich digitaler Gesundheitsanwendungen (Nr. 7a), häuslicher Krankenpflege (Nr. 8) von Soziotherapie (Nr. 12), von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung und von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Nr. 5), ebenso Krankentransporte. Ebenfalls per Verordnung erfolgt die Einweisung ins Krankenhaus unter den Bedingungen von § 73 Abs. 4 SGB V oder zur Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (Nr. 7).

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Besonders genannt, da nicht zur Krankenbehandlung gehörend, werden die Früherkennungsmaßnahmen nach §§ 25 f. SGB V, die im Rahmen des vom G-BA in den Früherkennungs-RL geregeltem Umfang als vertragsärztliche Leistung erbracht werden (Nr. 3). Einen weiteren Bereich stellen die (frauen-)ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft (Nr. 4) und medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft in dem in § 27a Abs. 1 SGB V definierten Umfang (Nr. 10) dar, ebenso die Empfängnisverhütung und die Sterilisation nach §§ 24a und 24b SGB V (Nr. 11). Als gesonderte Leistungen werden in Nr. 9 die Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst (§ 275 SGB V) zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder die die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen,[19] aufgeführt.[20] Eine weitere Besonderheit ist das Zweitmeinungsverfahren nach § 27b SGB V (Nr. 13), das, obwohl weder selbst Behandlungsleistung noch eine Komponente anderweitiger Versorgung, als vertragsärztliche Leistung zu erbringen ist (siehe dazu auch Allgemeine Bestimmungen 4.3.9. und GOP 01645).

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      Konkretisiert werden die in § 73 Abs. 2 SGB V aufgezählten Leistungsbereiche durch Richtlinien des G-BA nach § 92 Abs. 2 SGB V, wo nahezu deckungsgleiche Richtlinienaufträge definiert sind.

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Besondere Aufmerksamkeit erfahren hat die Weiterentwicklung telemedizinischer Verfahren, für das der 121. Deutsche Ärztetag 2018 durch Lockerung des Fernbehandlungsverbots in § 7 Abs. 4 MBO den Weg frei gemacht hat.[21] Notwendig geworden war dies durch den Druck des Gesetzgebers, die Videosprechstunde als vertragsärztliche Leistung einzuführen.[22] Die Partner des BMV-Ä mussten schon bis zum 1.10.2016 Vereinbarungen über technische Verfahren zur Videosprechstunde treffen. Dem wurde nachgekommen durch Anlagen 31[23], 31a[24], 31b[25] zum BMV-Ä. Seither wurden die Videosprechstunde als Leistung durch Überarbeitung der Anlagen und die Aufnahme in die Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 zum BMV-Ä) weiter entwickelt. Der EBM gewährt Technikzuschläge auf die während der Videosprechstunde erbrachten Leistungen (GOP 01444, 01450, 01451). Die Regelungen über den persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt in Ziff. 4.3.1 Allgemeine Bestimmungen EBM wurden entsprechend angepasst. Zusammen mit elektronisch ausstellbaren Rezepten unter Verzicht auf eine körperliche Untersuchung des Patienten bieten Videosprechstunden gerade unter dem Zwang, aus epidemiologischen Gründen persönliche Kontakte zu vermeiden, wichtige Alternativen zur herkömmlichen „Sprechstunde“. Mit Videosprechstunden sind schwierige Umsetzungsfragen verbunden, z.B. bezüglich des Zustandekommens des Behandlungsvertrages, des Nachweises des Versichertenstatus mittels der elektronischen Gesundheitskarte und des Datenschutzes. Die Schaffung der Voraussetzungen für die Einführung der sog. E-Rezept wurden in § 291a Abs. 5d SGB V[26] der Gesellschaft für Telematik mit Frist bis 30.6.2020 aufgegeben.[27] Weitere Regelungen sind danach zu erwarten.

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      Zur ärztlichen Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gehören auch die belegärztlichen Leistungen nach § 121 SGB V, die medizinischen Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 1 SGB V, die ärztlichen Leistungen bei interkurrenten Erkrankungen (§ 2 Abs. 2 Nr. 3 BMV-Ä), die Notfallleistungen von Nichtvertragsärzten (§ 2 Abs. 2 Nr. 4 BMV-Ä), die Leistungen der ermächtigen Einrichtungen nach §§ 117–119 SGB V und ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten (§ 2 Abs. 4 BMV-Ä und Anlage 24 zum BMV-Ä/Kurarztvertrag).

3. Die zahnärztliche Versorgung

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      Die vertragszahnärztliche Versorgung nach § 73 Abs. 2 Nr. 2 und 2a SGB V umfasst die zahnärztliche Behandlung nach § 28 Abs. 2 SGB V, die kieferorthopädische Behandlung nach § 29 SGB V und die Versorgung mit Zahnersatz in dem in § 56 Abs. 2 SGB V beschriebenen Umfang.

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      In der zahnärztlichen Versorgung bestehen die vom ärztlichen Bereich abweichenden Besonderheiten, dass schon das Leistungsrecht und nicht erst der einheitliche Bewertungsmaßstab die vertragszahnärztlichen Leistungen relativ genau definiert bzw. einschränkt und der Behandler gleichwohl mit Einverständnis des Versicherten darüber hinausgehende Leistungen gegen Zuzahlung erbringen darf (z.B. Mehrkosten bei Füllungen, siehe § 28 Abs. 2 S. 2 SGB V).

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      Die zahnärztliche Behandlung zeichnet sich durch die Besonderheit aus, dass nur wenige Leistungen wegen Schmerzen oder anderer medizinischer Dringlichkeit sofort ausgeführt werden müssen. Weite Leistungskomplexe können im Voraus mit dem Patienten geplant und hinsichtlich der voraussichtlichen Kosten der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden. Entsprechend ordnet § 4 BMV-Z Antrags- und Genehmigungsverfahren für Schienenbehandlungen, kieferorthopädische Langzeittherapien, Behandlung von Parodontopathien, für Zahnersatz und für Ausnahmeindikationen bei implantologischen Leistungen an. Die Krankenkassen können sowohl die Planung als auch die Ausführung der Leistungen begutachten lassen. Dazu sind von den KZV mit den Krankenkassen einvernehmlich Vertragsgutachter zu bestellen. Anträge, Genehmigung und Begutachtungen richten sich nach Anlagen 1 Nr. 3 und 4–6 BMV-Z.

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Die Zahnersatzversorgung (einschließlich Zahnkronen und Supraversorgungen) gehört nach strenger Definition nicht zur Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist (vgl. § 28 Abs. 2 S. 1 SGB V), sondern stellt ein eigenständiges Leistungsspektrum dar, das regelmäßig Gegenstand gesetzlicher Veränderung war.[28] Derzeit gehören noch konservierend-chirurgische und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz anfallen, zur vertragszahnärztlichen Behandlung.

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      Für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen ist vor Beginn der Behandlung nach § 87 Abs. 1a S. 2 SGB V vom Zahnarzt in einem Heil- und Kostenplan festzulegen, der von der Krankenkasse genehmigt werden muss, welche Therapie geplant ist. Die Krankenkasse gewährt dem Versicherten, der nach § 87 Abs. 1a S. 1 SGB V zahlungspflichtig ist, nach § 55 Abs. 1 SGB V einen befundbezogenen Festzuschuss. Die Höhe des Festzuschusses richtet sich nach den, vom G-BA in Richtlinien festgelegten Regelversorgungen СКАЧАТЬ