Handbuch Medizinrecht. Thomas Vollmöller

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      Einigen sich KV und Krankenkassen nicht über den Umfang der Bereinigung, kommt eine Gesamtvergütungsvereinbarung nicht zustande. Daher kann das Schiedsamt nach § 89 SGB V angerufen werden, welches dann den Umfang der Bereinigung festzulegen hat. Zusätzlich können auch die Partner der jeweiligen Versorgungsverträge das Schiedsamt anrufen.

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Die größte praktische Schwierigkeit besteht in der Bereinigung der an die KV zu zahlenden Gesamtvergütung um die direkt in der HzV bezahlten Vergütungsbestandteile. Das liegt u.a. auch an der kaum möglichen Aufteilung der Behandlungsfälle in die der Zuständigkeit der KV entzogenen Fälle aus dem jeweiligen Selektivvertrag und die in der Regelversorgung verbleibenden Fälle, vor allem wenn die Patienten die Versorgungsgrenzen nicht beachten. Nach § 87a Abs. 5 S. 9 SGB V hat der Bewertungsausschuss geeignete pauschalierende Bereinigungsverfahren zu beschließen. Dem ist er in mehreren Beschlüssen nachgekommen.[124] Diese Beschlüsse sind von den Partnern der Gesamtverträge umzusetzen. Einen eigenen Gestaltungsspielraum haben sie nur insoweit, als dieser ihnen in den Beschlüssen durch Subdelegation zugewiesen ist.[125]

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      Die Herausnahme der über die Selektivverträge gesteuerten Versorgung aus der Regelversorgung der KV verursacht wegen der den KV nicht mehr zur Verfügung stehenden Leistungsdaten aus der HzV zahlreiche weitergehende Probleme, z.B. im Zusammenhang mit den Datengrundlagen für die Abrechnungsprüfungen nach § 106d SGB V, bei den Arzneimittelvereinbarungen nach § 84 Abs. 1 SGB V und bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 SGB V.

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      Hinweis

      Die jeweilige KV verfügt systembedingt regelmäßig über keine Daten über die in den selektiven Versorgungssystemen abgewickelten Behandlungsfälle. Die der KV vorliegenden Abrechnungsdaten vermitteln daher ein unzureichendes oder sogar falsches Bild des wirklichen Behandlungsgeschehens in einer geprüften Praxis. Daher muss der Arzt erforderlichenfalls die Daten liefern um ungerechtfertigte Prüfergebnisse abzuwehren.

5. Dreiseitige Verträge

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Zur Abgrenzung der Schnittstellen, wie auch zur Überwindung der Trennung der ambulanten und stationären Versorgungssektoren sieht § 115 Abs. 1 SGB V den Abschluss von dreiseitigen Verträgen zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen einerseits und den KV und den Landeskrankenhausgesellschaften auf der anderen Seite vor. Der Vertrag soll eine nahtlose ambulante und stationäre Behandlung der Versicherten durch enge Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und zugelassenen Krankenhäusern gewährleisten. Dazu gehören nach § 115 Abs. 2 SGB V Regelungen zur Förderung des Belegarztwesens und der Zusammenarbeit in Praxiskliniken, der gegenseitigen Unterrichtung in Bezug auf Krankenhauseinweisung und -entlassungen, der Zusammenarbeit beim Notdienst, der Abgrenzung vor- und nachstationärer Behandlungen und der allgemeinen Bedingungen ambulanter Behandlungen im Krankenhaus. Die Vergütung der Leistungen darf im Vertrag jeweils mitgeregelt werden.[126]

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      Das Nichtzustandekommen von Verträgen nach § 115 SGB V in den meisten Bundesländern, einschließlich der Rahmenempfehlungen nach Abs. 5, veranlasste den Gesetzgeber zur Einführung der §§ 115a und 115b SGB V durch das GSG. § 115a SGB V öffnet die ambulante vor- und nachstationäre Behandlung für die Krankenhäuser und grenzt diese Leistungen gleichzeitig von der stationären Krankenhausbehandlung ab. Die hierfür anfallenden Vergütungen sind nach Abs. 3 von den Landesverbänden der Krankenkassen mit den Landeskrankenhausgesellschaften und dem Verband der privaten Krankenversicherer im Benehmen mit den KV zu vereinbaren.

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Nach § 115b SGB V haben die Spitzenverbände der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der KBV einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe, die Vergütung dieser Leistungen und Maßnahmen der Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit vereinbart.[127] Nach Abs. 3 sind die Krankenhäuser zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog aufgeführten Eingriffe automatisch zugelassen. Sie müssen allerdings in den Leistungsbereichen, in denen sie ambulant operieren, auch stationäre Krankenhausbehandlungen erbringen.[128] Die Erweiterung der Krankenhausleistungen auf die ambulanten Leistungen der §§ 115a und 115b SGB V ist im Zusammenhang mit § 39 Abs. 1 SGB V zu sehen, der den Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlungen ausdrücklich auch auf diese ambulanten Leistungen ausdehnt.

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      Für die spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V, deren inhaltliche Ausgestaltung der G-BA in Richtlinien regelt, vereinbaren der Spitzenverband Bund, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die KBV nach § 116b Abs. 6 S. 2 SGB V gemeinsam und einheitlich die Kalkulationssystematik, diagnosebezogene Gebührenpositionen in Euro sowie deren verbindliche Einführungszeitpunkte nach Inkrafttreten der jeweiligen Richtlinie des G-BA, sowie Details des Abrechnungsverfahrens.

6. Vereinbarungen über zahntechnische Leistungen

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Nach § 88 SGB V sind Vereinbarungen über die zahntechnischen Leistungen, die nach § 28 Abs. 2 S. 1 Hs. 2 SGB V zur vertragszahnärztlichen Behandlung gehören, zu treffen. Die Vereinbarungen werden auf zwei Ebenen abgeschlossen. Zunächst vereinbart der Spitzenverband Bund mit dem Verband Deutscher Zahntechnikerinnungen (VDZI) nach § 88 Abs. 1 SGB V ein bundeseinheitliches Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen (BEL).[129] Die Vertragszahnärzte sind an dieser Vereinbarung insoweit beteiligt, als das BEL im Benehmen mit der KZBV vereinbart werden muss.[130] Nicht beteiligt ist die KZBV an den nach § 88 Abs. 2 SGB V von den Landesverbänden der Krankenkassen mit den Zahntechnikerinnungen zu vereinbarenden Vergütungen für die im BEL aufgeführten zahntechnischen Leistungen.

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Unabhängig von den Regelungen des § 88 SGB V vereinbaren der GKV-Spitzenverband und der VDZI nach § 57 Abs. 2 S. 1 SGB V jährlich, wiederum ohne Beteiligung der KZBV, die bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise für die zahntechnischen Leistungen bei den Regelversorgungen für Zahnersatz im befundorientierten Festzuschuss-System. Auf deren Basis legen die Landesverbände der Krankenkassen mit den Innungsverbänden der Zahntechniker nach § 57 Abs. 2 S. 3 SGB V die Preise für die Regelversorgungen nach § 56 Abs. 1 SGB V fest, die die bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise um bis zu 5 % über- oder unterschreiten dürfen. Der Grund für die Einführung der Sonderregeln für die Festlegung der Preise für Zahnersatzleistungen war die Herausnahme des Zahnersatzes aus der Regelversorgung für Versicherte. Dafür war eine gesonderte Finanzierung des Zahnersatzes vorgesehen, die aber inzwischen wieder entfallen ist.[131] Daher besteht der Grund für eine gesonderte Vereinbarung neben den Vereinbarungen nach § 88 SGB V nicht mehr.

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Sowohl diese regional vereinbarten Vergütungen, als auch die Preise des BEL sind Höchstpreise. Über die Höchstpreise hinausgehende Vergütungen darf der einer Innung angehörende Zahntechniker gegenüber dem auftraggebenden Zahnarzt nicht verlangen.[132] Die Höchstpreislisten sind keine Taxe i.S.v. § 632 BGB. Sie gelten dennoch gegenüber den nicht innungsgebundenen Zahntechnikern über die Rechtsfigur der sog. „Außenseitererstreckung“.[133] Zahnärzte, die im eigenen Labor technische Leistungen erbringen, СКАЧАТЬ