Handbuch Medizinrecht. Thomas Vollmöller

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a) Honorarverteilungsmaßstäbe (HVM)

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Da die Krankenkassen die Gesamtvergütung für die gesamte Versorgung aller Mitglieder eines Bezirks an die KV bezahlen (dazu siehe Rn. 827 ff.), bedarf es innerhalb der KV eines Systems der leistungsbezogenen Verteilung an die kraft Zulassung oder Ermächtigung vergütungsberechtigten Vertragsärzte. Instrument hierfür sind die Verteilungsmaßstäbe (HVM), deren Rechtsgrundlage § 85 Abs. 4 SGB V für die Vertragszahnärzte und seit 1.1.2012 § 87b SGB V i.d.F. des GKV-VStG für die Vertragsärzte und Psychotherapeuten ist. Bis zum Jahrgang 2011 galt § 85 Abs. 4 SGB V noch einheitlich für die vertragsärztliche wie auch die vertragszahnärztliche Versorgung. Nach der Reform des Vergütungssystems durch das GKV-WSG, war die Honorarverteilung der Vertragsärzte in den Jahren 2009 bis 2011 nach §§ 87a, 87b SGB V a.F. durch das vom Bewertungsausschuss vorgegebene System der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumina[95] inhaltlich vorgeben, weshalb der HVM einer KV sich auf die Regelungen zu deren Umsetzung zu beschränken hatte.

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Seit Inkrafttreten des SGB V waren die HVM von den KV/KZV als Satzung erlassen worden. Zur Abstimmung mit den Krankenkassen war lediglich eine Benehmensherstellung erforderlich gewesen.[96] Vom 1.7.2004 bis zum Jahr 2011 musste der HVM zwischen KV/KZV und den Landesverbänden der Krankenkassen und Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbart werden (§ 85 Abs. 4 S. 2 SGB V i.d.F. des GMG).

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An die Stelle der früheren, einseitigen Festsetzung des HVM als Satzung, war ein zweiseitiger, Normsetzungsvertrag getreten, der keiner satzungsrechtlichen Umsetzung mehr bedurfte.[97] Das Vereinbarungserfordernis bezog sich aber nur auf die eigentlichen Regelungen der Honorarverteilung. Die Regelungskompetenz der KV bezüglich des formalen Abrechnungsverfahrens mit den Vertragsärzten war davon nicht erfasst und konnte somit weiterhin durch Satzung oder Verwaltungsanweisung geregelt werden.[98] Auch während der Geltung der Regelleistungsvolumina waren satzungsrechtliche Regelungen des Abrechnungsverfahrens notwendig.

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Mit dem GKV-VStG wurden die §§ 85 Abs. 4 und 87b Abs. 1 SGB V dahingehend geändert, dass auch die eigentlichen Honorarverteilungsregelungen seit dem Jahrgang 2012 wieder als Satzungen zu erlassen sind, für die das Benehmen der Krankenkassen herzustellen ist. Die Beschlüsse des Bewertungsausschusses galten nach § 87b Abs. 1 S. 3 SGB V nur noch bis zur Entscheidung der KV über einen HVM fort. Diese Kompetenzverlagerung ermöglicht schnellere Änderungs- und Reaktionsmöglichkeiten der KV, wenn Verwerfungen im Honorargefüge erkannt werden.[99] Allerdings bleibt der Gestaltungsspielraum der KV weiterhin eingeschränkt, weil jetzt die Vorgaben der KBV nach § 87b Abs. 4 SGB V zu beachten sind.

b) Vereinbarungen nach § 84 SGB V

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      § 84 SGB V verpflichtet die KV und die Krankenkassen auf Landesebene anstelle der früheren starren Budgets differenzierte Arznei- und Heilmittelvereinbarungen abzuschließen, in der ein Ausgabenvolumen für die von den Vertragsärzten insgesamt veranlassten Leistungen, Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele (Zielvereinbarungen) und Sofortmaßnahmen zur Einhaltung der vereinbarten Ausgabenvolumen vereinbart werden (Abs. 1–4). Ferner sind die Folgen der Über- oder Unterschreitung der vereinbarten Ziele festzulegen. Die Inhalte der Arzneimittelvereinbarungen haben sich nach den Rahmenvorgaben zu richten, die zwischen der KBV und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart werden (Abs. 7). Ergänzend dazu vereinbaren die Vertragspartner Richtgrößen für die je Arzt verordneten Arznei-, Verband- (Abs. 6) und Heilmittel (Abs. 8). Überschreitungen der Richtgrößen lösen Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 Abs. 5a SGB V aus (ausführlich hierzu siehe Rn. 1071 ff.). Abweichend und ergänzend über die gesetzliche Vorgabe hinausgehend können die Krankenkassen direkte Vereinbarungen mit den Ärzten treffen, § 84 Abs. 1 S. 5 SGB V.

c) Prüfvereinbarung

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      Nach § 106 Abs. 1 S. 2, 106a Abs. 4 SGB V sind Inhalt und Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei ärztlichen Leistungen, ferner nach § 106b Abs. 1 SGB V die Prüfung ärztlich verordneter Leistungen einschließlich jeweils Maßnahmen wegen Unwirtschaftlichkeit zwischen den KV und den Landesverbänden der Krankenkassen bzw. Verbänden der Ersatzkassen einheitlich zu vereinbaren. In einer weiteren Vereinbarung sind nach § 106d Abs. 5 SGB V Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen einschließlich Maßnahmen für den Fall von Verstößen gegen Abrechnungsbestimmungen und einer Überschreitung der Zeitrahmen niederzulegen. Die von KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen nach § 106 Abs. 3 SGB V vereinbarten Rahmenempfehlungen zu den Prüfanlässen nach § 106a Abs. 2 SGB V, die Rahmenvorgaben für die Prüfung der Verordnungen und die nach § 106d Abs. 6 SGB V vereinbarten Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen sind Bestandteile der jeweiligen Vereinbarung (siehe auch Rn. 1030 ff. und 1080 ff.).

4. Selektivverträge

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Als Selektivvertrag bezeichnet man einen Vertrag zwischen ausgewählten Vertragspartnern in Abgrenzung zum Kollektivvertrag, der alle Beteiligte im Versorgungssystem erfasst. Oft werden dafür die synonymen Begriffe „Direktvertrag“ oder „Einzelvertrag“ verwendet. Die Möglichkeiten zum Abschluss von Selektivverträgen, СКАЧАТЬ