Handbuch Medizinrecht. Thomas Vollmöller

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Die Landesverbände der Krankenkassen schließen die Gesamtverträge mit Wirkung für die beteiligten Krankenkassen. Dadurch ist dem Landesverband die Rechtsmacht zugewiesen, den Gesamtvertrag für jede einzelne Krankenkasse ihrer Kassenart verbindlich abzuschließen.[80] Die Bindung entfällt nur, wenn die Vereinbarung nichtig ist.[81] Mit der Einführung des Wohnortprinzips und entsprechender Änderung des Wortlauts des § 83 S. 1 SGB V zum 1.1.2002 ist für den Vertragsabschluss nicht mehr der Sitz der Krankenkasse maßgeblich, sondern der Wohnort des Versicherten.[82] Dadurch erhält der regional zuständige Landesverband der jeweiligen Kassenart die Verhandlungskompetenz für alle Versicherten der jeweiligen Kassenart mit Wohnort in seinem Zuständigkeitsgebiet zugewiesen.

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Die gesamtvertraglichen Regelungen müssen somit auch die sog. „einstrahlenden“ Krankenkassen, die ihren Sitz außerhalb des Geltungsbereiches des Gesamtvertrages haben, hinsichtlich ihrer Mitglieder, deren Wohnsitz im Geltungsbereich des Gesamtvertrages liegt, gegen sich gelten lassen, ohne dass sie selbst Vertragspartner werden. Das galt wegen der normativen Bindungswirkung des Gesamtvertrages schon immer hinsichtlich der allgemeinen Rechte und Pflichten im Verhältnis zwischen KV und Krankenkasse. Hinsichtlich der vereinbarten Gesamtvergütung ergibt sich die Bindungswirkung de lege lata aus dem Wohnortprinzip.[83] Andererseits folgt aus der Nichtbeteiligung am Zustandekommen eines Gesamtvertrages kein Anspruch der Krankenkasse auf gerichtliche Überprüfung.[84]

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Durch die Einführung des Wohnortprinzips haben sich die Fälle des notwendigen Fremdkassenausgleichs nach den Richtlinien der KBV/KZBV (§ 75 Abs. 7 Nr. 2 und Abs. 7a SGB V) stark verringert.[85]

b) Allgemeiner Inhalt

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      Auf regionaler Ebene vereinbaren die KV mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen nach § 83 SGB V Gesamtverträge. Deren wesentlicher Bestandteil sind nach § 82 Abs. 2 S. 1 SGB V die Gesamtvergütungsvereinbarungen. § 85 Abs. 2 SGB V definiert die Berechnungsvorgaben für die Vertragszahnärzte, § 87a Abs. 3 SGB V die für die Vertragsärzte.

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      Seit dem Jahr 2009 sind die Gesamtvergütungen für die Vertragsärzte als Folge der durch das GKV-WSG veranlassten Neuordnung des vertragsärztlichen Vergütungssystems nach § 87a Abs. 3 S. 1 SGB V für alle Krankenkassen einheitlich auf Grundlage der Punktbewertungen des EBM als Punktzahlvolumen zu vereinbaren, welches den gesamten morbiditätsbedingten Behandlungsbedarf aller Versicherten mit Wohnort im KV-Bezirk beinhaltet. Ferner sind nach § 87a Abs. 2 S. 1 SGB V Punktwertvereinbarungen in EUR auf Basis des bundeseinheitlich durch den Bewertungsausschuss festgelegten Orientierungspunktwertes nach § 87 Abs. 2e SGB V zu treffen, nach denen dann die Vertragsärzte auf Basis einer regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet werden. Die Einheitlichkeit der Gesamtvergütungsvereinbarung für alle Landesverbände der Krankenkassen erfordert entweder auch den Abschluss eines einheitlichen Gesamtvertrages, was nach § 82 Abs. 2 S. 2 SGB V möglich ist oder die Ausgliederung der Gesamtvergütungsvereinbarung aus den Gesamtverträgen, wie das § 87a Abs. 3 S. 1 SGB V nahelegt.

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      Für die Vertragszahnärzte lässt § 85 Abs. 2 SGB V mehr Spielräume zu. Die Gesamtvergütung kann als Festbetrag vereinbart werden. Möglich sind auch Pauschalvergütungsmodelle, wonach sich die Gesamtvergütung aus der Addition von Kopfpauschalen oder Einzelleistungen oder aus Mischsystemen ergibt. Unterschiedliche Vergütungen für verschiedene Gruppen von Versicherten sind unzulässig. Mit den einzelnen Landesverbänden der Krankenkassen können jedoch abweichend von der Vorgabe für die Vertragsärzteschaft unterschiedliche Gesamtvergütungsmodelle vereinbart werden.

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      Die Bundesmantelverträge, deren Bestandteil nach § 87 Abs. 1 S. 1 SGB V der EBM ist, enthalten nach § 82 Abs. 1 SGB V den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge. Das betrifft vor allem die Fragen, die von bundesweiter Bedeutung sind und nicht nur im jeweiligen KV-Bezirk auftreten. Über die damit vorgegebenen Bestandteile hinaus regeln die Gesamtverträge das Abrechnungswesen zwischen KV und Krankenkassen einschließlich Datenaufbereitung und Datenaustausch, die formellen Anforderungen an die Quartalsabrechnung der Vertragsärzte, die Abgrenzung von ambulanten und stationären Leistungen einschließlich der Besonderheiten der Belegärzte, die Verordnung von Sprechstundenbedarf und Materialkostenerstattung, den ambulanten Notdienst und vieles mehr.

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§ 2 Abs. 7 BMV-Ä ermöglicht den Vertragspartnern sogenannte „besondere Versorgungsaufträge für definierte Patientengruppen“ zu definieren.[86] Rechtsgrundlage war § 73c SGB V i.d.F. des GMG, der, obwohl er inhaltlich eigentlich selektivvertragliche Regelungen einführte, auch bundesmantelvertragliche Regelungen zuließ.[87] Ermächtigungsgrundlage der besonderen Versorgungsaufträge sind nach Aufhebung des § 73c SGB V durch das GKV-VSG unmittelbar §§ 72 Abs. 2, 82 Abs. 1 S. 1 SGB V.[88]

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Die Regelungsbefugnis in den Gesamtverträgen erstreckt sich auf die gesamte vertragsärztliche bzw. vertragszahnärztliche Versorgung (ausführlich dazu siehe Rn. 372 ff.).[89] Innerhalb des gesetzlichen Aufgabenbereichs und der durch die Richtlinien des G-BA vorgegebenen Grenzen haben die Vertragspartner weitgehenden Gestaltungsspielraum. Die gesamtvertraglichen Regelungen dürfen aber den in den Bundesmantelverträgen und Richtlinien geregelten Sachverhalten vorbehaltlich darin explizit zugelassener Abweichungen nicht widersprechen.

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      Regionalen Besonderheiten darf aber bei der Vergütung nach § 87a Abs. 2 S. 2 SGB V durch Vereinbarung von Zu- und Abschlägen von den Orientierungspunktwerten des EBM (§ 87 Abs. 2e SGB V) Rechnung getragen werden.

c) Qualitätsförderungsverträge

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      Neben den bundeseinheitlichen Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V (siehe Rn. 187) waren auf Landesebene in den Gesamtverträgen häufig durch Qualitätsförderungsverträge auf Basis des durch das GKV-WSG abgeschafften § 73c Abs. 1 SGB V i.d.F. des GMG weitere Versorgungsbereiche besonderen Qualitätsanforderungen unterworfen worden. Die den Vertragspartnern in § 83 SGB V zugebilligte Vertragsautonomie hinsichtlich der Ausgestaltung der vertragsärztlichen Versorgung lässt die gesamtvertragliche Vereinbarung von Qualitätsförderungsverträgen auch nach Abschaffung des § 73c SGB V i.d.F. des GMG, ggf. auch als Strukturverträge auf Basis des ebenfalls abgeschafften § 73a SGB V oder als Einzelleistungsvergütung nach § 85 Abs. 2 S. 2 SGB V weiterhin zu, weshalb die bestehenden Verträge bis zum Ende der vereinbarten Laufzeit oder ihrer Kündigung fortgelten.

      208

      Mittels Zusatzverträgen СКАЧАТЬ