Handbuch Medizinrecht. Thomas Vollmöller

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СКАЧАТЬ § 66 SGB V zuwiderliefe.

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      Tipp

      Versicherte sollten über ihr Recht auf informationelle Selbstbestimmung und die damit verbunden Möglichkeit, der Übermittlung des Befundes an den Vertragsarzt oder andere Leistungserbringer gemäß § 277 Abs. 1 S. 3 SGB V zu widersprechen, hingewiesen werden.

b) Nachträgliche Überprüfung im Verhältnis Krankenkasse zu Leistungserbringer am Beispiel der Krankenhausbehandlung

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      Grundsätzlich war nach der Rechtsprechung des 3. Senats des BSG die Anspruchskonkretisierung durch den Leistungserbringer im Recht der vertragsärztlichen Versorgung und der Krankenhausbehandlung auch gegenüber den Krankenkassen wirksam.

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Diese auch für die Krankenhausbehandlung zuletzt unstrittige Beurteilung der Rechtslage[48] war dann vom 1. Senat des BSG in Frage gestellt worden. Der 1. Senat lehnte die „Vertretbarkeitsrechtsprechung“ des 3. Senates ab und fordert eine vollständige (ex-post-)Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit.[49]

Der Große Senat hat zwischenzeitlich[50] im Sinne des 1. Senats die Vertretbarkeitslehre in der reinen Form verworfen.

      Das Normkonkretisierungsmodell ist dennoch nicht in Frage gestellt.

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Der Leistungserbringer bleibt nach der Entscheidung des Großen Senats vielmehr – wie die folgende Rechtsprechung auch des 3. und 1. Senats bestätigt – im Rahmen seiner und der gebotenen Erkenntnisse und Erkenntnismittel entscheidungsfrei.[51] Die Konkretisierung der Behandlungsansprüche unterliegt lediglich einer immer schärfer werdenden objektiven ex-post-Überprüfung durch MD und Sozialgerichtsbarkeit. Nach Hauck[52] trifft die Beweislast für das Vorliegen der Behandlungsbedürftigkeit und damit den Vergütungsanspruch das Krankenhaus selbst. Nur dann, wenn die Krankenkasse bereits gezahlt hatte, schlägt die Beweislast zulasten der Krankenkasse um.

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      Im Rahmen der gesetzlichen und vertraglichen Überprüfungsmöglichkeiten hat die Krankenkasse nach Maßgabe der Regularien der zweiseitigen Verträge nach § 112 SGB V und des § 275c SGB V die Möglichkeit und die Pflicht, unter Beiziehung des MD eine zeitnahe Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zu treffen. Derartig zeitnahe Feststellungen wird nach der Liberalisierung des Vertragsarztrechtes auch die parallele oder sukzessive Behandlung von Versicherten im Krankenhaus und in der Praxis durch den gleichen Arzt erforderlich machen.

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      Tipp

      Zur Geltendmachung von Forderungen der Krankenhäuser gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen sollte auf den Aufsatz von Dr. Florian Wölk „Von der Abschaffung des Beschleunigungsgebotes bei der Überprüfung der Krankenhausabrechnung – die neuere Rechtsprechung des BSG zum § 275 Abs. 1c SGB V, ZMGR 2/2014, S. 63 ff., zurückgegriffen werden. Vorsicht bei Vorlage der Krankenakte, LSG BW Urt. v. 11.4.2014 – L 4 KR 3980/12.

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      Da die Versicherten selbst von diesen Überprüfungen nicht unmittelbar betroffen sind, bedarf es an dieser Stelle keiner weiteren Vertiefung im Rahmen des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung.

      Anmerkungen

       [1]

      LSG Rheinland-Pfalz NZS 2012, 2211.

       [2]

      BVerfG Urt. v. 28.2.2007 – 1 BvL 5/03.

       [3]

      Außer im Notfall: BSGE 89, 39; § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V.

       [4]

      KassKomm/Nolte 93. Erg.-Lfg. 2017, § 15 Rn. 13 f.

       [5]

      BSGE 82, 158.

       [6]

      Siehe insoweit § 109 Abs. 4 S. 2 SGB V.

       [7]

      Jörg § 11 Rn. 10 f.

       [8]

      Drogensubstitution als solche ist keine Krankheitsbehandlung. Ein Anspruch besteht nur, wenn eine substitutionsgestützte Krankheitsbehandlung vorliegt, SG Kassel NZS 2012, 555 f.

       [9]

      Zur Voraussetzung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bei chronischen Leistungen siehe BSGE 94, 139.

       [10]

      Siehe zur Verkleinerung/Vergrößerung der weiblichen Brust BSG Urt. v. 19.10.2004 – B 1 KR 9/04 R; SG NRW Beschl. v. 12.4.2019 – L 11 KR 709/17; LSG Hamburg Urt. v 14.6.2018 – L 1 KR 133/17; LSG NRW Urt. v. 26.4.2006 – L 11 KR 24/05 und L 1 KR 625/11; SG Aachen Urt. v. 3.8.2010 – L 13 KR 139/10; zur Fettschürze – L 13 KR 162/09. Zur Problematik der Fettabsaugung s. oben Rn. 31.

       [11]

      KassKomm/Nolte 88. Erg.-Lfg. 2015, § 27 Rn. 9; BSGE 85, 56 – Amalgam; 90, 289 – Adipositas; Hauck/Noftz/Steege SGB, 10/19, § 27 SGB V Rn. 27 ff.

       [12]

      BSG Urt. v. 12.10.1988 – 3/8 RK 28/87, NZA 1989, 287.

       [13]

      BSG Urt. v. 1.7.1964 – 11/1 RA 158/61, BSGE 21, 189.

       [14]

      BSG Urt. v. 6.3.2012 – B 1 KR 10/11 R und v. 12.12.2012 – B 6 KA 50/11 R.

       [15] СКАЧАТЬ