Handbuch Medizinrecht. Thomas Vollmöller

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      Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz wurde auch die gesetzliche Pflicht zur fachlichen Fortbildung eingeführt, § 95d SGB V, wobei der Nachweis über Fortbildungszertifikate der Kammern der Ärzte, Zahnärzte und Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erbracht werden kann, § 95d Abs. 2 S. 1 SGB V. Andere Fortbildungszertifikate müssen den Kriterien entsprechen, welche die Arbeitsgemeinschaften der Kammern auf Bundesebene aufgestellt haben, § 95d Abs. 2. S. 2 SGB V. „Im Einvernehmen“ mit den Arbeitsgemeinschaften der zuständigen Kammern auf Bundesebene regeln die Kassenärztlichen Vereinigungen den angemessenen Umfang der in einem Fünf-Jahres-Zeitraum nachzuweisenden Fortbildung, § 95d Abs. 6 S. 1 SGB V. Insoweit anerkennt der Sozialgesetzgeber das Primat der funktionalen Selbstverwaltung im Bereich der Strukturqualität, wenn auch die Einbeziehung der Kammern in den Regelungskreis der Vertragsarzt-Tätigkeit unsystematisch erscheint. Das Verfahren des Fortbildungsnachweises und eventueller Honorarkürzungen bzw. zum Antrag auf Entzug der Zulassung bei Nichterbringen (§ 95d Abs. 3 SGB V) regeln die KV alleine.

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Neuregelungen nach dem GKV-Modernisierungsgesetz betrafen die Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung, § 106a SGB V, sowie die Förderung der Qualität, § 136 SGB V. Dabei entwickelt der G-BA mittels Richtlinien Kriterien zur Qualitätsbeurteilung in der vertragsärztlichen Versorgung sowie Auswahl, Umfang und Verfahren von Stichprobenprüfungen, § 136 Abs. 2 S. 2 SGB V. Er legt auch die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement fest, § 137 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Die Kompetenzen des G-BA haben mit dem Patientenrechtegesetz[140] im Jahr 2013 eine Erweiterung dahingehend erfahren, dass dieser nunmehr auch Mindeststandards für Risikomanagement- und Fehlermeldesysteme erlässt.[141] Neben dem im Rahmen des GKV-Modernisierungsgesetzes (§ 139a SGB V) neu geschaffenen Instituts für Wirtschaftlichkeit und Qualität im Gesundheitswesen (IQuiG), wird der G-BA nach dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung zur Gründung eines fachlich unabhängigen, wissenschaftlichen Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen verpflichtet.[142]

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Dem Bundesministerium für Gesundheit steht gegenüber dem G-BA in Bezug auf den Erlass einzelner Richtlinien nur eine Rechtsaufsicht zu. Weitergehende Mitwirkungsbefugnisse bestehen im Rahmen der Genehmigung der Verfahrensordnung des G-BA.[143] Zur Verfassungskonformität dieser „facettenreichen Erscheinung“ (Kluth)[144] im Sozialversicherungsrecht hat die Bundesregierung 2016 drei Gutachten in Auftrag gegeben, ohne bislang eine abschließende Bewertung vorzunehmen.[145] Die Gutachten diskutieren vor allem die demokratische Legitimation und die Zusammensetzung bzw. Entscheidungsfindung des G-BA.

3. Neue Aufgaben und Strukturen der Selbstverwaltung in der Gesetzlichen Krankenversicherung

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Weitere Veränderungen kamen mit den zum 1.4.2007 in Kraft getretenen Regelungen im Rahmen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG)[146] auf die vertragsärztliche Selbstverwaltung zu, hier insbesondere durch die Einführung des Gesundheitsfonds ab dem 1.1.2009, § 271 SGB V. Die gesetzliche Krankenversicherung hat danach die ärztliche Versorgung der in den brancheneinheitlichen Standardtarifen nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 314 und nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 315 sowie dem brancheneinheitlichen Basistarif nach § 152 Abs. 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und dem Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes sicherzustellen, § 75 Abs. 3a SGB V.

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Zwar hat das BVerfG eine Klage von Unternehmen der privaten Krankenversicherung gegen die Neuregelungen insbesondere zum so genannten Basistarif abgewiesen, zugleich jedoch dem Gesetzgeber eine „Beobachtungspflicht“ hinsichtlich der Gefährdung des Geschäftsmodells der privaten Krankenversicherung ins Stammbuch geschrieben.[147]

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      Die KV dürfen Dienstleistungsgesellschaften gründen, die beim Abschluss von Verträgen, welche die Versorgung der Versicherten mit Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung betreffen, bei Datenverarbeitung, Datensicherung und Datenschutz, in allgemeinen wirtschaftlichen Fragen, welche die Vertragsarzttätigkeit betreffen, bei der Vertragsabwicklung für Vertragspartner von Verträgen, welche die Versorgung von Versicherten mit Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung betreffen und bei der Übernahme von Verwaltungsaufgaben von Praxisnetzen tätig werden können, § 77a Abs. 2 Nr. 1–5 SGB V.

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      Hinweis

      Eine Finanzierung der Dienstleistungsgesellschaften aus Mitteln der KV oder KBV ist ausgeschlossen, § 77a Abs. 3 S. 2 SGB V.

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      KBV und Spitzenverbände der Krankenkassen wurden gesetzlich verpflichtet, ein Institut zu gründen, das den Bewertungsausschuss bei seinen Aufgaben unterstützt; das Bundesministerium für Gesundheit kann die Beschlüsse des Bewertungsausschusses beanstanden und ergänzende Stellungnahmen anfordern, § 87 Abs. 3b, 6 SGB V. Bei den vom G-BA zu beschließenden Richtlinien ist u.a. der Punkt „Qualitätssicherung“ neu aufgenommen worden, § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 13 SGB V. Das Bundesministerium für Gesundheit kann die beschlossenen Richtlinien beanstanden und zusätzliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen fordern, § 94 Abs. 1 S. 2, 3 SGB V.

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Die bisherigen §§ 136a und 136b SGB V zur Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung wurden neu geregelt: Nach § 137 Abs. 1 S. 2 SGB V erlässt der G-BA auch die notwendigen Durchführungsbestimmungen und Grundsätze für Konsequenzen „insbesondere für Vergütungsabschläge der Leistungserbringer, die ihre Verpflichtung zur Qualitätssicherung nicht einhalten.“ Dabei sind die Richtlinien sektorenübergreifend zu erlassen, Abs. 2 S. 1.[148] Die Richtlinie über die einrichtungs- und sektorenübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 13 i.V.m. § 137 Abs. 1 Nr. 1 SGB V aus dem Jahr 2010 ist 2019 in der Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung aufgegangen.[149]

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      Der G-BA legt zur Förderung der Qualität ein gestuftes System von Folgen der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen in Form von Richtlinien fest, § 137 Abs. 1 SGB V. Er ist ermächtigt, neben Maßnahmen zur Beratung und Unterstützung bei der Qualitätsverbesserung je nach Art und Schwere von Verstößen gegen wesentliche Qualitätsanforderungen angemessene Durchsetzungsmaßnahmen vorzusehen, als da sind Vergütungsabschläge, Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen Mindestanforderungen nicht erfüllt sind, die Information Dritter über die Verstöße, sowie die einrichtungsbezogene Veröffentlichung von Informationen zur Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen.

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Um Verfahren zur Messung und Darstellung der Versorgungsqualität für die Durchführung der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung zu entwickeln, beauftragt der G-BA ein Institut, das sich auch an der Durchführung der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung zu beteiligen hat, § 137a Abs. 1 SGB V. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen hat nicht nur den Nutzen, sondern auch die Kosten von Arzneimitteln zu bewerten, § 139a Abs. 3 Nr. 5 SGB V. Die Nutzenbewertung von Arzneimitteln wurde unter Verantwortung des G-BA durch das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG), das zum 1.1.2011 in Kraft getreten ist, neu geregelt.[150]

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