Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует

Чтение книги онлайн.

СКАЧАТЬ z omdleniami przysparzają o wiele bardziej skomplikowanych problemów diagnostycznych. Incydenty omdleń bardzo rzadko występują codziennie, więc szansa na ich uchwycenie w klasycznych rejestracjach elektrokardiograficznych jest znikoma. Wytyczne dotyczące diagnostyki omdleń zalecają, aby na pierwszym etapie dokonać wstępnej stratyfikacji ryzyka, która pozwoli na podjęcie decyzji o hospitalizacji pacjenta lub o możliwej dalszej diagnostyce w warunkach ambulatoryjnych, obejmującej m.in. przedłużone monitorowanie EKG. Stratyfikacja ta oparta jest na ocenie prawdopodobieństwa kardiologicznego podłoża omdleń. Dobór metody monitorowania w populacji chorych objawowych powinien być uwarunkowany częstością występowania objawów – u chorych, u których pojawiają się one bardzo często, można zalecić klasyczne monitorowanie holterowskie, podczas gdy u pacjentów z rzadko występującymi objawami większą rolę odgrywają rejestratory zdarzeń. W przypadku bardzo rzadko występujących omdleń o niejasnej etiologii diagnostyka powinna uwzględniać implantowane rejestratory zdarzeń pozwalające na zapis zdarzeń arytmicznych do 3 lat. Za wysokim prawdopodobieństwem arytmicznej przyczyny omdleń przemawia stwierdzenie w rejestracjach EKG:

      » bradykardii zatokowej < 40/min;

      » bloku zatokowo-przedsionkowego lub zahamowań zatokowych z pauzami > 3 s;

      » bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia typu Mobitza lub całkowitego;

      » częstoskurczu nadkomorowego;

      » migotania/trzepotania przedsionków z szybką częstotliwością komór lub pauzami > 4 s;

      » obecności częstoskurczów komorowych.

      Badanie staje się w pełni diagnostyczne, gdy stwierdzane nieprawidłowości elektrokardiograficzne korelują ze zgłaszanymi objawami.

      Monitorowanie EKG jako metoda diagnostyczna w przypadku chorych zgłaszających bóle w klatce piersiowej jest obecnie zarezerwowane głównie dla pacjentów z podejrzeniem naczynioskurczowej postaci choroby wieńcowej. W tym przypadku pozwala ono na zarejestrowanie przemijających epizodów uniesień ST związanych z kurczem naczyń.

      Ocena zaburzeń rytmu i przewodzenia w rejestracjach holterowskich znajduje zastosowanie w wielu chorobach układu krążenia, w których stwierdzenie określonych nieprawidłowości pomaga podjąć decyzje dotyczące dalszego leczenia nie tylko w kontekście stosowanej farmakoterapii, lecz także wskazań do implantacji kardiowertera defibrylatora (implantable cardioverter defibrillator, ICD). Mówimy tu o stratyfikacji ryzyka nagłego zgonu, która opiera się na stwierdzeniu częstoskurczów komorowych oraz na ocenie tzw. nieinwazyjnych elektrokardiograficznych wskaźników ryzyka nagłego zgonu. Ograniczeniem stratyfikacji ryzyka opartej na ocenie występowania wstawek nieutrwalonego częstoskurczu komorowego jest niewątpliwie powtarzalność uzyskanych wyników. Dlatego coraz częściej w tym celu wykorzystywane są zapisy trwające 48, a nie 24 godziny.

      Wartość diagnostyczna uzależniona jest w głównej mierze od choroby podstawowej. W przypadku pozawałowego uszkodzenia mięśnia sercowego wczesna ocena obecności złożonych arytmii komorowych stanowić może podstawę do skierowania na badanie elektrofizjologiczne, którego celem jest stratyfikacja ryzyka nagłego zgonu sercowego i kwalifikacja do implantacji ICD. U chorych z kardiomiopatią nieniedokrwienną wartość prognostyczna nsVT jest umiarkowana. Z kolei u chorych z kardiomiopatią przerostową stwierdzenie nsVT w 48-godzinnym monitorowaniu EKG jest jednym z czynników uwzględnianych w kalkulatorze ryzyka nagłego zgonu (HCM Risk-SCD calculator) stanowiącym podstawę do podejmowania decyzji o implantacji ICD w prewencji pierwotnej.

      Przedłużone rejestracje EKG są cenną metodą diagnostyczną w wielu uwarunkowanych genetycznie chorobach serca, w których patognomiczny dla schorzenia obraz elektrokardiograficzny występuje jedynie okresowo, np. w zespole Brugadów. Należy także podkreślić, że w procesie stratyfikacji ryzyka chorych z kanałopatiami ogromne znaczenie w kontekście rokowania i wskazań do implantacji ICD ma udokumentowanie arytmogennej przyczyny omdleń. W analizie badań holterowskich należy także zwracać uwagę na pojawianie się nieprawidłowości morfologii poszczególnych elementów krzywej EKG w okresach poprzedzających występowanie groźnej arytmii komorowej, np. okresowe wydłużanie się odstępu QT, przemijające uniesienia ST typowe dla zespołu Brugadów czy okresowo występujący obraz wczesnej repolaryzacji. W przypadku arytmogennej kardiomiopatii prawej komory obecność ponad 500 VPBs (ventricular premature beats – przedwczesne pobudzenia komorowe) na dobę stanowi „duże” kryterium diagnostyczne rozpoznania choroby.

      W procesie stratyfikacji zastosowanie znajdują także nieinwazyjne wskaźniki ryzyka nagłego zgonu sercowego oparte na pośredniej analizie nieprawidłowości w zakresie autonomicznego układu nerwowego lub repolaryzacji. Większość systemów holterowskich pozwala na analizę zmienności rytmu serca (HRV) wykorzystywaną zarówno w określaniu ryzyka chorych kwalifikowanych do ICD, jak i w ocenie dysautonomii u pacjentów z cukrzycą. Niektóre systemy posiadają specjalne oprogramowanie do analizy turbulencji rytmu serca, deceleracji rytmu serca czy oceny mikrowoltowej naprzemienności załamka T. Należy jednak podkreślić, że w chwili obecnej większość z tych wskaźników znajduje zastosowanie jedynie w naukowych programach badawczych. Natomiast w praktyce klinicznej uwzględniamy głównie wysoką negatywną wartość predykcyjną tych badań.

      Istotnym klinicznie problemem diagnostycznym jest ocena wskazań do włączenia farmakoterapii i/lub zastosowania elektroterapii zaburzeń rytmu serca, a następnie ocena jej bezpieczeństwa i skuteczności. U pacjentów z objawami sugerującymi zaburzenia rytmu, które do tej pory nie zostały zdiagnozowane, a także u tych, u których spoczynkowy EKG wykazał pojedyncze pobudzenia, przedłużone monitorowanie EKG ma na celu ocenę jakościową i ilościową arytmii oraz ewentualne współistnienie wolnych rytmów. W przypadku arytmii komorowej udokumentowanie licznej, jednoośrodkowej arytmii komorowej jest pomocne w ustaleniu wskazań do wykonania zabiegu ablacji. W tym przypadku zalecane jest stosowanie rejestracji 12-odprowadzeniowych celem przedzabiegowej oceny morfologii dodatkowych pobudzeń komorowych. U chorych, u których w leczeniu zastosowano farmakoterapię, ambulatoryjne monitorowanie EKG ma posłużyć ocenie wpływu leków na arytmię (zmniejszenie liczby pobudzeń dodatkowych, wygaszenie form złożonych), ale także ewentualnych działań ubocznych w postaci pojawienia się lub nasilenia bradyarytmii lub paradoksalnego proarytmicznego działania leku. Ocena skuteczności zabiegu i możliwych powikłań zalecana jest także po zabiegach ablacji – bezpośrednio po ich wykonaniu oraz w okresie do roku po zabiegu lub w przypadku nawrotu dolegliwości. Dokładna ocena wolnych i szybkich rytmów u chorych z zespołem bradykardia–tachykardia stanowi podstawę do ustalenia wskazań do ewentualnej terapii hybrydowej uwzględniającej poza farmakoterapią także implantację stymulatora serca.

      Jednym z najczęstszych wskazań do zastosowania przedłużonego monitorowania EKG stało się w ostatnich latach wykrywanie migotania przedsionków, a w szczególności niemych epizodów arytmii mogących leżeć u podłoża udarów kryptogennych. Jak dowodzą badania z ostatnich lat, w takich przypadkach pacjentów należy poddać przedłużonemu monitorowaniu EKG obejmującemu co najmniej 7–30 dni. U chorych, u których decydujemy się na strategię przywracania rytmu zatokowego za pomocą farmakoterapii lub ablacji, zalecana jest ocena obecności ekstrasystolii nadkomorowej mogącej być „wyzwalaczem” (triggerem) arytmii oraz współistnienia innych arytmii nadkomorowych – trzepotania przedsionków lub częstoskurczów nawrotnych. Podobnie jak w przypadku arytmii komorowej niezbędna jest ocena komponenty bradyarytmicznej. U chorych, u których podjęto decyzję o strategii kontroli częstotliwości rytmu serca, ambulatoryjne monitorowanie EKG pozwala na ocenę efektywności i bezpieczeństwa СКАЧАТЬ