Intensywna terapia i medycyna ratunkowa. Отсутствует

Чтение книги онлайн.

СКАЧАТЬ UDAR NIEDOKRWIENNY

      Osiemdziesiąt pięć procent udarów mózgu spowodowanych jest zmianami na tle niedokrwiennym, pozostałe mają przyczynę krwotoczną. Aby jednoznacznie określić, z jakim patomechanizmem udaru mamy do czynienia, należy wykonać tomografię komputerową (TK), a w wybranych przypadkach – rezonans magnetyczny (NMR).

      Najczęstsze przyczyny niedokrwiennego udaru mózgu to: zmniejszenie przepływu krwi przez naczynia mózgowe, spowodowane przez zmiany zakrzepowo-zatorowe na tle miażdżycowym. Blaszka miażdżycowa zwężająca światło naczynia może powodować niedokrwienie lokalne (w zakresie unaczynienia danej tętnicy). U pacjentów z upośledzonym ukrwieniem mózgu do udaru może dojść w wyniku nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego, zmian lepkości krwi, niedokrwistości, zmniejszenia objętości krwi krążącej. Materiał zatorowy zamykający światło naczynia mózgowego może powstać w następstwie migotania przedsionków, wady serca, zawału serca z obecnością skrzeplin przyściennych. W rzadkich przypadkach zator może pochodzić z innych źródeł, np. guzów serca (śluzak przedsionka).

      8.1.2. UDAR KRWOTOCZNY, KRWOTOK MÓZGOWY

      Piętnaście procent udarów stanowią udary krwotoczne. Ponad 60% przypadków wywołane jest pęknięciem tętniaka naczynia mózgowego lub zniekształcenia naczyniowego, a w 30% krwotok powstaje w przebiegu nadciśnienia tętniczego z pękających drobnych naczyń mózgowych najczęściej z rozległą miażdżycą.

      Czynniki ryzyka udaru

      ✓ Niemodyfikowalne czynniki ryzyka to wiek i płeć męska. Większość udarów występuje u ludzi starszych i związana jest z nieuchronnie postępującym procesem miażdżycowym. Pogląd o częstszym występowaniu udaru mózgu u mężczyzn nie znajduje potwierdzenia w nowych badaniach. Specyficzne warianty jednego z genów – gen kodujący fosfodiesterazę 4D (PDE4D), enzym odpowiedzialny za rozkład sygnałowej cząsteczki cAMP – mają związek z coraz wyższym ryzykiem udaru mózgu u kobiet, jak wskazują najnowsze badania. Ryzyko związane z posiadaniem wariantów tego genu jest modyfikowane przez specyficzne czynniki środowiska, np. doustne środki antykoncepcyjne coraz częściej stosowane przez kobiety.

      ✓ Modyfikowalne czynniki ryzyka (mamy na nie mniej lub bardziej ograniczony wpływ) to: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, migotanie przedsionków, świeży zawał serca, kardiomiopatie, zapalenie wsierdzia, otyłość, zapalenie naczyń, palenie tytoniu, spożywanie dużych ilości alkoholu.

      Objawy kliniczne udaru

      Uzależnione są od obszaru mózgu upośledzonego w wyniku zaburzeń przepływu naczyniowego. Najczęściej obserwuje się nagłe osłabienie siły kończyny (górnej lub dolnej), sztywnienie kończyny, jednostronne pogorszenie widzenia, trudności w mówieniu lub rozumieniu mowy, nagle pojawiający się ból i zawroty głowy.

      W przypadku ciężkich udarów, zwłaszcza masywnych krwotoków podopajęczynówkowych lub udarów w okolicy pnia mózgu, mogą wystąpić natychmiast bardzo ciężkie objawy kliniczne z utratą świadomości i zaburzeniami podstawowych czynności życiowych – oddechu i krążenia – prowadzące do bezpośredniego stanu zagrożenia życia.

      OGÓLNE ZASADY POSTĘPOWANIA

      Udar mózgu jest stanem zagrożenia życia i powinien być traktowany przez wszystkie służby medyczne jako wymagający natychmiastowej pomocy oraz szybkiego postępowania według określonych zasad, podobnie jak w ostrym zawale serca.

      Każdy chory z podejrzeniem udaru mózgu powinien być jak najszybciej zdiagnozowany w warunkach szpitalnych, a rozpoznanie udaru, niezależnie od nasilenia jego objawów, jest wskazaniem do hospitalizacji na specjalnie do tego celu przeznaczonym oddziale lub pododdziale.

      W celu zapewnienia odpowiednio szybkiego postępowania i transportu do szpitala przypadki podejrzane o udar mózgu (każde nagłe wystąpienie osłabienia kończyn, zaburzeń mowy lub innych ogniskowych objawów neurologicznych z towarzyszącymi zaburzeniami świadomości lub bez takich zaburzeń) powinny być zgłaszane bezpośrednio do pogotowia ratunkowego bez konieczności konsultacji z lekarzem rodzinnym (rejonowym).

      Zadaniem lekarza lub odpowiednio przygotowanego ratownika medycznego jest:

      ■ udzielenie pierwszej pomocy (jeśli stan chorego tego wymaga),

      ■ ocena podstawowych funkcji życiowych (tętno, oddech, ciśnienie),

      ■ ocena stanu świadomości, nasilenia niedowładu i zaburzeń mowy,

      ■ przygotowanie dostępu żylnego i powolny wlew zbilansowanych krystaloidów (nie glukozy) lub preparatów koloidalnych, np. HAES, w celu umożliwienia natychmiastowego podania leku, jeśli stan chorego będzie tego wymagał,

      ■ zawiadomienie szpitala o transporcie chorego z podejrzeniem udaru mózgu,

      ■ szybki i bezpieczny transport chorego do szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR),

      ■ zastosowanie tlenoterapii (maska tlenowa),

      ■ w przypadku zaburzeń wentylacji (często pochodzenia ośrodkowego) – mechaniczne wspomaganie oddechu.

      Poza przypadkami koniecznymi, w domu chorego i w czasie transportu należy unikać podawania leków, które mogą utrudniać dalsze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne, np. leków uspokajających i innych psychotropowych, steroidów, leków obniżających ciśnienie, poprawiających metabolizm i przepływ mózgowy.

      POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE

      Postępowanie lekarskie w pierwszych godzinach hospitalizacji powinno być ukierunkowane przede wszystkim na:

      ■ postawienie (potwierdzenie) rozpoznania udaru niedokrwiennego (czy jest to udar mózgu, różnicowanie z innymi niż udar przyczynami zachorowania, różnicowanie między udarem krwotocznym i niedokrwiennym), określenie anatomicznego umiejscowienia uszkodzenia mózgu,

      ■ stwierdzenie, czy istnieje zagrożenie życia z powodu choroby współistniejącej (cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, zaburzenia rytmu serca),

      ■ rozpoznanie przyczyny udaru niedokrwiennego (choroba dużych lub małych naczyń, zatorowość sercowa i in.) oraz identyfikacja czynników ryzyka,

      ■ ustalenie wskazań do intensywnej opieki medycznej (neurologicznej) lub specjalnego rodzaju leczenia (trombolityczne, przeciwzakrzepowe),

      ■ wykrycie, zapobieganie i leczenie wczesnych powikłań,

      ■ określenie rokowania.

      Postępowanie to powinno być podjęte natychmiast przez lekarza szpitalnego oddziału ratunkowego (jeśli istnieją odpowiednie ku temu warunki, np. możliwość monitorowania podstawowych funkcji życiowych chorego) lub przez lekarza oddziału szpitalnego, do którego chory został przekazany.

      Najważniejszymi elementami tego postępowania są:

      ■ monitorowanie podstawowych funkcji życiowych (oddech, tętno, ciśnienie tętnicze, pulsoksymetria, temperatura ciała) – ciągłe (kardiomonitor) lub pomiar przynajmniej co 2–3 godziny,

      ■ ocena СКАЧАТЬ