Intensywna terapia i medycyna ratunkowa. Отсутствует

Чтение книги онлайн.

СКАЧАТЬ wspomagające (leki przeciwbólowe i sedatywne, przeciwdrgawkowe, wyrównanie hiponatremii).

      Zalecenia terapeutyczne:

      ■ Ostrożne i krótkotrwałe stosowanie środków osmotycznie czynnych (np. 20% mannitol 4 × 125 ml) lub leków zwiększających diurezę (np. furosemid 2 × 20 mg dożylnie); Przedłużone stosowanie tych leków może prowadzić do hipokaliemii i hiponatremii.

      ■ Przy braku skuteczności takiego leczenia i narastaniu objawów obrzęku należy rozważyć intubację i kontrolowaną hiperwentylację w celu obniżenia pCO₂ do 30–35 mmHg (powoduje czasowe zwężenie naczyń tętniczych i zmniejszenie ogólnej objętości krwi w jamie czaszki).

      ■ W zawałach móżdżku przebiegających z uciskiem na pień i w tzw. złośliwym obrzęku półkulowym należy rozważyć leczenie neurochirurgiczne.

      ■ Steroidy nie są polecane w leczeniu obrzęku mózgu towarzyszącego udarowi.

      Postępowanie w napadach padaczkowych (drgawki) w udarach mózgu

      Drgawki występują u 2,5–5,7% chorych w czasie pierwszych dwóch tygodni udaru. Mogą być pierwszym objawem niedokrwienia, częściej jednak występują później w postaci pojedynczych napadów uogólnionych lub ogniskowych, a czasem jako napady gromadne lub stan padaczkowy. Nie udowodniono ich negatywnego wpływu na przeżycie.

      Wskazaniem do podjęcia leczenia przeciwpadaczkowego jest nawet jeden napad padaczkowy, jeśli w badaniu TK stwierdza się ukrwotocznienie ogniska zawałowego, a w badaniu EEG – zmiany napadowe.

      Według krajowych standardów terapeutycznych w przypadku napadów gromadnych lub stanu padaczkowego należy w pierwszym rzucie zastosować dożylnie diazepam w dawce 10–20 mg z szybkością podania nie przekraczającą 2 mg/min, z możliwością jednorazowego powtórzenia tej dawki 15 minut później, gdyby napad nie ustąpił. Innym lekiem może być klonazepam w dawce jednorazowej 1 mg co 30 sekund (dzieci 0,25 mg) z możliwością powtórzenia 3–4 razy.

      Duże dawki dobowe diazepamu (30–60 mg) powinny być stosowane ostrożnie u osób starszych, w miernym stanie ogólnym, z kwasicą ze względu na możliwość depresji ośrodka oddechowego.

      Leki i postępowanie poprawiające przepływ mózgowy w udarze niedokrwiennym

      1. Leki przeciwpłytkowe (antyagregacyjne)

      Powodują one zmniejszenie agregacji płytek i hamują narastanie zakrzepu w naczyniach. Spośród leków przeciwpłytkowych jedynie kwas acetylosalicylowy (aspiryna) zalecany jest w leczeniu ostrej fazy udaru mózgu. Inne leki przeciwpłytkowe, takie jak tiklopidyna, klopidogrel czy dipirydamol, są zalecane tylko we wtórnej profilaktyce.

      Skuteczność i bezpieczeństwo kwasu acetylosalicylowego w początkowym okresie udaru oceniane były w dwóch wieloośrodkowych badaniach: International Stroke Trial (IST) oraz Chinese Stroke Trial (CAST). Oba te badania objęły łącznie 40 000 chorych z udarem niedokrwiennym. Otrzymywali oni lek w dawce 300 mg (IST) lub 160 mg (CAST) w ciągu 48 godzin od początku choroby. Wykazano, że podawanie kwasu acetylosalicylowego w ciągu pierwszych tygodni po udarze pozwala na uniknięcie 9 wczesnych nawrotów lub zgonów, a jego podawanie w ciągu 6 miesięcy – 13 przypadków śmierci i niesprawności na 1000 leczonych; ponadto podawanie tego leku może spowodować 1 krwawienie śródmózgowe więcej i 2 poważne krwawienia pozaczaszkowe więcej niż wśród osób nieleczonych.

      Kwas acetylosalicylowy w dawce 150–300 mg podawany doustnie lub doodbytniczo powinien być stosowany u wszystkich chorych z udarem niedokrwiennym (zarówno o etiologii zakrzepowej, jak i zatorowej) jak najszybciej po wystąpieniu objawów choroby. Badanie TK nie jest konieczne przed rozpoczęciem leczenia, ale należy je wykonać jak najszybciej. Leczenie powinno być kontynuowane do końca pobytu chorego w szpitalu i po wypisaniu do domu, chyba że zachodzi konieczność leczenia heparyną lub innymi lekami przeciwzakrzepowymi.

      Przeciwwskazania do leczenia kwasem acetylosalicylowym:

      ■ nadwrażliwość na lek,

      ■ choroba wrzodowa.

      2. Heparyna

      Heparyna hamuje trombinę, co zmniejsza tworzenie bogatego w fibrynę zakrzepu. W niektórych ośrodkach heparyna jest stosowana rutynowo u wszystkich chorych z udarem niedokrwiennym w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, a u osób z migotaniem przedsionków – w celu wczesnej profilaktyki nawrotów.

      Przeprowadzone ostatnio badania nie dają podstaw do rutynowego stosowania heparyny i heparyny drobnocząsteczkowej w udarze niedokrwiennym mózgu. Leczenie nie prowadzi do zmniejszenia wczesnej śmiertelności. Liczba wczesnych nawrotów jest mniejsza, ale efekt ten niwelowany jest przez wzrost powikłań krwotocznych. Również w podgrupie chorych z migotaniem przedsionków heparyna zmniejsza liczbę nawrotów, ale zwiększa wyraźnie liczbę objawowych krwawień wewnątrz- i zewnątrzczaszkowych. Badanie IST wykazało także nieznaczny spadek zatorowości płucnej, przy jednoczesnym wzroście ryzyka ukrwotocznienia ogniska niedokrwiennego.Występowanie powikłań krwotocznych zależy od dawki heparyny.

      ✓ Heparyna nie jest zalecana do rutynowego leczenia chorych z udarem niedokrwiennym.

      ✓ W przypadkach dużego zagrożenia powikłaniami zakrzepowymi (rozległe żylaki, unieruchomione kończyny) decyzja o rozpoczęciu leczenia heparyną musi być podjęta indywidualnie przez lekarza.

      ✓ Przed rozpoczęciem leczenia heparyną konieczne jest wykluczenie krwawienia i ocena wielkości obrzęku mózgu w badaniu TK.

      3. Leki trombolityczne

      W ostatnio przeprowadzonych badaniach klinicznych z użyciem streptokinazy (SK) stwierdzono zwiększenie odsetka wczesnej śmiertelności i liczby krwawień wewnątrzczaszkowych.

      Badania amerykańskie z rekombinowanym tkankowym aktywatorem plazminogenu (rt-PA), pod nazwą alteplaza, do leczenia ostrego udaru niedokrwiennego mózgu wykazały większe względne wskaźniki poprawy po zastosowaniu rt-PA w stosunku do placebo. Leczenie nie powodowało zwiększenia odsetka śmiertelności, mimo że obserwowano dziesięciokrotne zwiększenie liczby wczesnych ukrwotocznień. Badania przeprowadzone w Europie z dawką rt-PA 1,1 mg/kg mc. i 0,9 mg/kg mc., w których leczenie rozpoczynano do 6 godz. od początku choroby, nie przyniosły pozytywnego efektu. Stosowanie rt-PA nie spowodowało większej poprawy niesprawności po 3 miesiącach w porównaniu z placebo.

      W wybranych ośrodkach terapii udaru niedokrwiennego, np. w Klinice Neurologii UM w Łodzi, prowadzone są nadal badania nad leczeniem trombolitycznym w określonych sytuacjach klinicznych (wiek poniżej 50. r.ż., wczesny okres po wystąpieniu objawów, niewystępowanie innych zaburzeń i obciążeń chorobowych).

      ✓ Streptokinazy nie należy podawać chorym z udarem niedokrwiennym mózgu, dopóki nie zostaną przeprowadzone następne badania, które określą wskazania do leczenia i bezpieczeństwo tego leku.

      ✓ Rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu nie został zarejestrowany do leczenia udaru niedokrwiennego w krajach Unii Europejskiej i w Polsce, i nie należy go stosować w rutynowym leczeniu tej choroby.

      ✓ Zastosowane w wyjątkowych przypadkach leczenie СКАЧАТЬ