Handbuch Medizinrecht. Thomas Vollmöller

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СКАЧАТЬ Aufklärung und Beratung des Patienten, Entscheidungen über die Therapie und Durchführung invasiver Therapien und operativer Eingriffe nicht delegationsfähig. Einzelne delegierbare Leistungen sind fachgebietsbezogen den medizinischen Assistenzberufen zugeordnet. Da es sich ausdrücklich nur um eine beispielhafte Aufzählung handelt, können bei Einhaltung der dargestellten Grundsätze auch weitere Leistungen delegiert werden. Voraussetzung jeglicher Delegation ist nach § 3, dass gegenüber dem Mitarbeiter in einer schriftlichen Vereinbarung die Weisungsbefugnis des Arztes sichergestellt wird. Das wird leicht übersehen, wenn kein Arbeitsverhältnis gegeben ist und sich die Weisungsbefugnis nicht bereits aus dem Arbeitsvertrag ergibt.

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      Hausärzte, die in den letzten vier Quartalen durchschnittlich mindestens 700 Patienten oder mindestens 120 Patienten, die älter als 75 Jahre alt waren, behandelt haben, dürfen nach Anlage 8 BMV-Ä einen „nichtärztlichen Praxisassistenten (näP)“ beschäftigen. Dafür erhalten die Hausärzte einen Strukturzuschlag und eine besondere Vergütung für die Haus- und Heimbesuche des Praxisassistenten. Die Vergütungszuschläge sind in Präambel 3.1.11 und in Kap. 3.2.1.2 EBM (2020) derartig detailreich geregelt, dass die praktische Anwendung kaum fehlerfrei möglich sein dürfte.

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      Die Qualifikationsanforderungen für dieses einheitlich als „Nichtärztlicher Praxisassistent (NäPa)“ bezeichnete nicht-ärztliches Hilfspersonal sind in der Delegations-Vereinbarung (Anlage 8 BMV-Ä) geregelt. Der Einsatz von Praxisassistenten muss mindestens 20 Std./Woche umfassen und ist genehmigungspflichtig. Der Unterschied zur Delegation an anderes nicht-ärztliches Personal liegt in der Befugnis der Praxisassistenten, in Abwesenheit des Vertragsarztes auf dessen Anordnung hin, Routineleistungen bei Hausbesuchen und in Alten-, und Pflegeheimen übernehmen zu dürfen.

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      Für alle Arztgruppen wurde im EBM ein entsprechendes Kapitel 38.3 geschaffen, das die Vergütung für den Einsatz von Praxisassistenten bei Besuchsleistungen und bei der Heimbetreuung festlegt.

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Die Delegation ärztlicher Leistungen durch ermächtigte Krankenhausärzte auf nachgeordnete Krankenhausärzte, ist grundsätzlich unzulässig. Auch wird die Ermächtigung häufig aufgrund besonderer Qualifikation des Krankenhausarztes erteilt, die bei den nachgeordneten Krankenhausärzten unter Umständen nicht gegeben ist und daher zusätzlich einer Delegation entgegensteht.[81] Für die Delegation auf nichtärztliches Krankenhauspersonal gelten die entsprechenden Anforderungen an deren Qualifikation und Überwachung wie bei Praxispersonal im niedergelassenen Bereich.

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      Hinweis

Anders als im Krankenhausrecht, werden im Vertragsarztrecht die Delegationsmöglichkeiten im Zweifel eingeschränkt gesehen. Das hat seine Ursache in dem Bestreben aus monetären Gründen Leistungsausweitungen der Vertragsärzte zu verhindern. Praktische Probleme treten aufgrund eines vielerorts spürbaren Ärztemangels auf, speziell in den arztfernen Bereichen der häuslichen Pflege und in Pflegeheimen, wo die ambulante Behandlung auch von Vertragsärzten geleistet werden muss. Der dafür zur Unterstützung gedachte „Praxisassistent“ ist an so viele Voraussetzungen gebunden, dass er nicht oft zum Einsatz kommt. Verstöße gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung werden sowohl mit Honorarrückforderungen als auch mit Disziplinarverfahren und Zulassungsentziehungen sanktioniert und führen auch häufig zur Einleitung strafrechtlicher Ermittlungsverfahren wegen Abrechnungsbetrug, auch wenn dabei keinerlei Qualitätseinbußen bei der Leistungserbringung zu verzeichnen waren.[82]

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Genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen sind grundsätzlich nicht vom Genehmigungsinhaber auf angestellte Therapeuten delegierbar. Das ergibt sich aus dem Vertretungsverbot für diese Leistungen in § 14 Abs. 3 BMV-Ä, das mit dem auf besonderem Vertrauen aufgebauten individuellen Behandlungsverhältnis begründet wird.[83] Ggf. ist die Genehmigung der Leistungen für den Mitarbeiter zu beantragen, wenn dieser über die Voraussetzungen zur Leistungserbringung verfügt. Andere nicht dem Vertretungsverbot unterfallende Leistungen sind dagegen in Teilen delegierbar, soweit das Berufsrecht dies zulässt.[84]

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      Für Zahnärzte und Kieferorthopäden enthält § 1 Abs. 5 ZHG eine enumerative Auflistung der an qualifiziertes Personal delegierbaren Leistungen. Diese, dem allgemeinen Berufsrecht zuzuordnende Regelung, gilt mangels inhaltlicher Modifizierung im SGB V unter den Voraussetzungen von § 15 Abs. 1 S. 2 SGB V auch uneingeschränkt im Vertragszahnarztrecht. Hinsichtlich der Delegation von Leistungen an angestellte Zahnärzte gibt es keine Besonderheiten. Bei Vorbereitungsassistenten nach § 3 Abs. 2 Buchst. b Zahnärzte-ZV ist zu berücksichtigen, dass diese anders als Ärzte in Weiterbildung für ein bestimmtes Fachgebiet bereits über eine abgeschlossene zahnmedizinische Ausbildung verfügen und lediglich auf die vertragszahnärztliche Tätigkeit vorbereitet werden sollen. Rechtlich darf daher zahnmedizinisches Können erwartet werden. Inwieweit der Vorbereitungsassistent wirklich eigenverantwortlich einsetzbar ist, obliegt allein der Einschätzung des Praxisinhabers.

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Im Rahmen von Modellvorhaben nach § 63 SGB V gilt die Richtlinie über die Festlegung ärztlicher Tätigkeiten zur Übertragung auf Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege zur selbstständigen Ausübung von Heilkunde, die eine noch weitergehende Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an Alten- und Krankenpfleger erlaubt, wenn das Modellvorhaben dazu standardisierte Prozesse vorgibt.[85]

5. Gerätebezogene Leistungen

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      Eine Ausnahme von der Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung enthält § 15 Abs. 3 BMV-Ä für gerätebezogene Untersuchungsleistungen. Rechtsgrundlage ist § 105 Abs. 2 SGB V, wonach die wirtschaftliche Erbringung medizinisch-technischer Leistungen in Gemeinschaftseinrichtungen gefördert werden soll. § 1a Nr. 14 BMV-Ä definiert dies als Sonderfall der Leistungszuordnung im Rahmen der persönlichen Leistungserbringung.

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Hiernach können sich Vertragsärzte zur gemeinschaftlichen Leistungserbringung zusammenschließen (Leistungserbringergemeinschaft). Die teilnehmenden Vertragsärzte müssen nicht derselben Fachgruppe angehören, aber selbst zur Erbringung der in die Gemeinschaft einbezogenen Leistungen berechtigt sein. Daher scheiden psychologische Psychotherapeuten mangels technischer Leistungen in ihrem Leistungsspektrum aus. Ermächtigte Krankenhausärzte und ermächtigte Einrichtungen sind definitionsgemäß keine Vertragsärzte und daher nicht zur Teilnahme berechtigt. MVZ zählen dagegen nach § 1 Abs. 3 Nr. 3 Ärzte-ZV zu den „Vertragsärzten“, aber nur dann, wenn ein Mitglied über die erforderliche fachliche Befähigung verfügt.[86]

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In einer solchen Gemeinschaft können die Leistungen von einem der beteiligten Ärzte persönlich oder durch einen gemeinschaftlich angestellten Arzt nach § 32b Ärzte-ZV erbracht werden.[87] Voraussetzung ist eine fachliche Weisung durch einen der beteiligten Ärzte. Die angewiesenen Leistungen sind dann persönliche Leistungen des anweisenden Arztes. Ist für die Leistung eine besondere fachliche Qualifikation erforderlich, müssen alle beteiligten Ärzte über diese Qualifikation verfügen.[88] Bei Röntgenleistungen muss jeder Teilnehmer über die Fachkunde Röntgenleistungen innerhalb seines Fachgebietes verfügen. Andernfalls wäre er nicht in der Lage, die geforderten „fachlichen“ Weisungen zu erteilen.

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