Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Отсутствует
Чтение книги онлайн.
Читать онлайн книгу Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany - Отсутствует страница 7
Название: Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany
Автор: Отсутствует
Издательство: OSDW Azymut
Жанр: Медицина
isbn: 978-83-200-5752-2
isbn:
W tabeli 2.3 wymieniono przykłady arytmii ściśle związanych z określonymi mechanizmami arytmogenezy.
Tabela 2.3. Mechanizmy arytmogenezy i arytmie z nimi związane
AVNRT (atrioventricular nodal reentrant tachycardia) – częstoskurcz nawrotny z łącza przedsionkowo-komorowego; AVRT (atrioventricular reentrant tachycardia) – częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy.
Wszystkie dotychczasowe rozważania dotyczyły skali mikro. Przejdźmy do skali makro, czyli tego, dlaczego EKG wygląda tak, jak wygląda. Impuls opuszczający węzeł s-a zaczyna pobudzanie komórek mięśnia przedsionków. Oczywiście komórki nie są pobudzane jednocześnie. Dochodzi do tego sekwencyjnie, impulsy przemieszczają się również, nieco szybciej, przez omówione wyżej szlaki przedsionkowe i wiązkę Bachmanna. Dokładnym przebiegiem takiej fali pobudzenia zajmuje się wektokardiografia. Tak zwany wektor uśredniony (wypadkowy) w przypadku przedsionków zdąża w lewo. Ponieważ elektroda dodatnia rejestruje falę kierującą się w jej kierunku jako wychylenie dodatnie, a falę kierującą się od niej jako wychylenie ujemne, załamek P jest dodatni w odprowadzeniach I, II, III, aVL, aVF. Mówimy tu oczywiście o głównym jego wychyleniu, sekwencja pobudzania mięśniówki przedsionków może być nieco odmienna osobniczo, dlatego załamek P może mieć również niewielką fazę ujemną w swojej początkowej lub końcowej części. Natomiast na pewno będzie ujemny w odprowadzeniu aVR.
Podobnie jest z zespołami QRS. To, czy w EKG rejestrujemy załamek ujemny czy dodatni, zależy od przebiegu fali pobudzenia mięśniówki komór (ryc. 2.5).
Pobudzenie komór rozpoczyna się podwsierdziowo w dolnej części przegrody i początkowo fala pobudzenia przesuwa się w dół w stronę prawą (ryc. 2.6). Następnie fala pobudzenia biegnie w stronę lewą i „omiata” serce od dołu, kierując się do jego podstawy. Ostatnia część pobudzenia kieruje się do góry w stronę prawą. To oczywiście bardzo duże uproszczenie, ale trzy wektory pobudzenia zaprezentowane na rycinie 2.5 pozwalają na zrozumienie, dlaczego zespoły QRS, których przykłady umieszczono na schemacie, mają taki właśnie kształt.
Rycina 2.5.
Fala pobudzenia w mięśniu sercowym oddalając się od dodatniej elektrody, rysuje ujemny załamek, a zbliżając się do elektrody, generuje wychylenie dodatnie.
Rycina 2.6.
Chwilowe trzy wektory pobudzenia serca oraz wektor wypadkowy dla pobudzenia przedsionków i komór. Pierwszy ujemny załamek w odprowadzeniu aVR (elektroda R) jest ujemny, ponieważ wektory nr 1 i 2 oddalają się od niej. Większość fali pobudzenia oddala się od elektrody, dlatego załamek jest głęboki. Ostatnia część zespołu QRS jest dodatnia, gdyż wektor nr 3 kieruje się do elektrody. Z kolei w odprowadzeniu aVF (elektroda F) pierwszy załamek zespołu QRS jest dodatni, ponieważ wektory nr 1 i 2 kierują się do elektrody. Załamek jest wysoki, po nim widać mały załamek ujemny – wektor nr 3 kieruje się od elektrody.
3. Zasady wykonywania elektrokardiogramu
– Krzysztof Szydło
Elektrokardiogram jest zapisem elektrycznej czynności serca. Metoda ta daje możliwość zobrazowania graficznego miliwoltowych potencjałów odbieranych przez elektrody umiejscowione na skórze pacjenta. Większość elektrokardiografów (aparatów rejestrujących) posiada umieszczoną na panelu sterującym kilkupunktową „instrukcję obsługi”, czyli opisane kolejne czynności, które należy wykonać podczas zapisu EKG. Niektóre elektrokardiografy mają również schemat lokalizacji poszczególnych elektrod. Umiejscowienie elektrod jest ściśle określone i nie może być zmieniane! Gwarantuje to otrzymanie zapisów, które można właściwie interpretować, wykorzystując normy i algorytmy, jak również porównywać. Należy pamiętać, że zmiana umiejscowienia elektrod może mieć katastrofalne konsekwencje (np. zamiana elektrod kończynowych), ale również może być trudna do zauważenia (np. przeniesienie elektrod przedsercowych o jedno międzyżebrze do góry lub do dołu).
Nowoczesne elektrokardiografy dokonują rejestracji sygnału cyfrowo, natomiast zapis prezentowany jest na papierze milimetrowym (ryc. 3.1). Podstawowe informacje, na które należy zwrócić uwagę, to przesuw papieru oraz cecha, czyli wzmocnienie zapisu. Najbardziej właściwe jest wykonywanie badania przy przesuwie 25 mm/s. W takiej sytuacji 1 mm to 40 ms, a jedna „duża” kratka – 5 mm – to czas 200 ms. Wykorzystanie przesuwu papieru 50 mm/s nie jest błędem, jednak ani nie poprawia czytelności zapisu, ani nie pomaga w jego interpretacji. Standardową cechą jest 10 mm/1 mV. W sytuacjach gdy zapis ma bardzo małą amplitudę, co utrudnia jego interpretację, można zastosować większe wzmocnienie, czyli zmienić cechę na 20 mm/1 mV. Jednakże nieuzasadnione lub przypadkowe wykonanie zapisu z taką cechą może prowadzić do błędnych wniosków, przykładowo dopatrywania się cech przerostu tam, gdzie ich nie ma (ryc. 3.2). Oczywiście można również wykonać zapis ze zmniejszonym wzmocnieniem, czyli cechą 5 mm/1 mV. Korzystamy z tego w przypadku chorych, u których amplituda załamków w „normalnie” wykonanym EKG jest bardzo duża i „nachodzą” na siebie zespoły QRS z sąsiadujących odprowadzeń.
Ważną czynnością przed rozpoczęciem rejestracji EKG – dotyczącą, rzecz jasna, nowoczesnych aparatów cyfrowych – jest sprawdzenie ustawień filtrów, pozwalających na eliminację lub istotne zmniejszenie zakłóceń w czasie rejestracji. Mogą to być artefakty fizjologiczne oraz techniczne. Pierwsze (fizjologiczne) są elektrycznym „echem” pracy sąsiadujących z sercem narządów – głównie mięśni oddechowych oraz mięśni szkieletowych. Źródłem drugich (technicznych) mogą być pracujące w pobliżu urządzenia elektryczne; jednym z takich artefaktów jest częstotliwość prądu sieciowego 50 Hz. Nie wnikając w szczegóły techniczne, u osób dorosłych należy wykonać zapisy EKG aparatami cyfrowymi pracującymi w zakresie częstotliwości 0,05–150 Hz. W czasie dalszej obróbki, w procesie eliminacji artefaktów i zakłóceń, sygnał EKG jest filtrowany przez:
» filtr zakłóceń sieciowych (filtr szczelinowy) 50 Hz, niekiedy jest również do wyboru 60 Hz;
» filtr dolnoprzepustowy służący do eliminacji sygnałów zakłócających – drżeń pracujących mięśni szkieletowych i oddechowych (25, 35 lub 45 Hz);
» filtr górnoprzepustowy – usuwający wahanie linii izoelektrycznej związane m.in. z ruchami klatki piersiowej (w paśmie 0,2–0,5 Hz).
Niepoprawne ustawienia filtrów mogą niekiedy wpływać na położenie punktu J, odcinka ST i kształt załamka T, a to z kolei utrudnia właściwą interpretację objawów niedokrwienia mięśnia sercowego czy zespołu Brugadów.
PODSTAWOWE INFORMACJE O ZAPISIE EKG
Większość używanych aktualnie aparatów wykonuje zapis na papierze w formacie A4 z określoną „architekturą”, czyli rozmieszczeniem poszczególnych odprowadzeń. Najczęściej stosowane prezentuje rycina 3.2. Jak widać, jest to format СКАЧАТЬ