Intensywna terapia i medycyna ratunkowa. Отсутствует

Чтение книги онлайн.

СКАЧАТЬ przyczyny zaburzeń świadomości (np. porfirie, zaburzenia psychiczne, niedobory witamin lub objawy odstawienia leków).

      Każdy schemat postępowania diagnostycznego ma ułatwić i usprawnić diagnostykę przeprowadzaną u pacjenta, by jak najszybciej można było rozpocząć leczenie celowane, a tym samym zwiększyć szansę na całkowite wyzdrowienie pacjenta. Jest to szczególnie ważne w przypadkach ostrego stanu zagrożenia życia. Należy jednak pamiętać, że żaden schemat nie zastąpi doświadczenia i zdrowego rozsądku w postępowaniu lekarskim.

      8.2.4. ZAPOBIEGANIE USZKODZENIU OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO

      Celem nie mniej istotnym od leczenia przyczynowego śpiączki jest zapobieganie uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego. Oto ogólne jego zasady:

      ✓ Nie należy stosować przetaczania płynów niejonowych. Najkorzystniejsze jest podawanie roztworów zbilansowanych krystaloidów. Pozytywne skutki stosowania soli hipertonicznych nie zostały potwierdzone w badaniach klinicznych.

      ✓ Stężenie sodu powinno wynosić > 140 mmol/l. Mniejsze stężenie powoduje wzrost gradientu przez barierę krew–mózg i prowadzi do obrzęku mózgu.

      ✓ Konieczne jest zapobieganie hipo- i hiperglikemii. Hiperglikemia może zwiększyć uszkodzenie tkanki mózgowej przez wzrost kwasicy mleczanowej w o.u.n. Stężenie glukozy > 11 mmol/l (200 mg/dl) powinno być leczone. Hiperglikemia jest dobrze udokumentowanym czynnikiem wpływającym negatywnie na stan neurologiczny i przeżycie pacjentów w stanie krytycznym.

      ✓ Żywienie należy prowadzić przez sondę. W razie potrzeby stosować leki poprawiające perystaltykę.

      ✓ Konieczna profilaktyka przeciwzakrzepowo-zatorowa (pończochy przeciwzatorowo-zakrzepowe, heparyny małocząsteczkowe).

      ✓ Ułożenie głowy w pozycji neutralnej (uniesienie 15–30°), co poprawia mózgowe ciśnienie perfuzyjne.

      8.2.5. OGÓLNE ZASADY POSTĘPOWANIA Z PACJENTEM NIEPRZYTOMNYM

      1. Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich.

      2. Zapobieganie powstawaniu odleżyn. Jest to podstawowa zasada postępowania z pacjentem nieprzytomnym. U osoby nie zmieniającej pozycji ciała po 1 godzinie leżenia powstają warunki do rozwinięcia się odleżyn. W szeroko rozumianej profilaktyce odleżyn należy uwzględnić wielokierunkowe postępowanie, obejmujące:

      ■ sprzęt profilaktyczny (materace przeciwodleżynowe, nakładki na materace konwencjonalne, podkładki, poduszki),

      ■ zmianę pozycji ciała co 2 godziny,

      ■ zachowanie higieny skóry,

      ■ prawidłowe odżywienie,

      ■ kinezyterapię,

      ■ fizykoterapię (biostymulacja laserem, ultradźwięki, diatermia krótkofalowa, stymulacja elektryczna).

      3. Rehabilitacja ruchowa – powinna być rozpoczęta jak najwcześniej, od pierwszego dnia wystąpienia śpiączki, jeśli nie ma przeciwwskazań. Kinezyterapia bierna zapobiega przykurczom mięśni i ich zanikom, ograniczeniom ruchomości stawów, porażeniom z ucisku oraz zmniejsza katabolizm białek. Poprawa przepływu w naczyniach wpływa na zmniejszenie obrzęków oraz lepsze ukrwienie skóry i tkanek podskórnych, tym samym zapobiegając powstawaniu odleżyn. Ruch jest jednym z podstawowych elementów prowadzenia profilaktyki zakrzepicy żył głębokich i zatorowości u osób leżących oraz profilaktyki przeciwinfekcyjnej układu oddechowego.

      4. Ochrona rogówek (np. komory wilgotne).

      5. Odżywianie – powinno uwzględniać zapotrzebowanie energetyczne i jakościowe danego pacjenta. Ze względu na występowanie zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego oraz zmniejszone wchłanianie u pacjenta nieprzytomnego, często karmionego drogą inną niż naturalna, należy stosować odpowiednią dietę oraz leki poprawiające pracę przewodu pokarmowego. Wczesna kinezyterapia bezpośrednio wpływa na poprawę motoryki i ukrwienie przewodu pokarmowego, korzystne jest wczesne rozpoczęcie podawania niewielkich ilości płynów bezpośrednio do przewodu pokarmowego.

      6. Profilaktyka przeciwzapalna u pacjentów z oddechem wspomaganym. Głównym celem jest doprowadzenie do takiej poprawy wydolności oddechowej, która pozwoli na jak najszybsze odłączenie pacjenta od respiratora. Dlatego profilaktyka przeciwzapalna powinna być wielokierunkowa i powinna obejmować: kinezyterapię, która ma na celu zapobieganie przykurczom i zanikom mięśniowym; fizjoterapię, której zadaniem jest przede wszystkim wspomaganie usuwania zalegającej wydzieliny z drzewa oskrzelowego (poprzez drenaże ułożeniowe, masaż wibracyjny, oklepywanie klatki piersiowej, odsysanie wydzieliny), oraz farmakoterapię.

      7. Przy urazowym uszkodzeniu mózgu po nagłym zatrzymaniu krążenia należy zastosować hipotermię uogólnioną.

      8.3. PADACZKA

      Padaczka jest zespołem klinicznym, w którym u pacjentów występują nawracające napady padaczkowe. Termin „chory na padaczkę” stosuje się do pacjentów, u których istnieją utrwalone uszkodzenia lub nieodwracalne przyczyny napadów.

      Uwaga: Zasady postępowania z pacjentem:

      • Ochrona przed obrażeniami ciała.

      • Po napadzie ułożenie na boku w celu zapobieżenia aspiracji treści pokarmowej.

      • W niepowikłanym napadzie podawanie dożylne leków przeciwdrgawkowych nie jest konieczne.

      • Można podać diazepam (Relanium) 5–10 mg powoli iv. (bez rozcieńczenia).

      8.3.1. STAN PADACZKOWY

      Jest to ciągła aktywność napadowa trwająca dłużej niż 30 min albo co najmniej dwa napady, pomiędzy którymi nie następuje pełne wycofanie się zaburzeń. Może wystąpić zarówno u osób uprzednio zdrowych, jak i u chorych z już rozpoznaną padaczką.

      Najbardziej niebezpiecznym i najczęściej występującym stanem padaczkowym są uogólnione drgawki toniczno-kloniczne.

      Przyczyny: padaczka (często po przerwaniu leczenia przeciwdrgawkowego), hipoglikemia, hipoksja, zatrucia, urazy czaszkowo-mózgowe, udary naczyniowo-mózgowe, guzy mózgu, odstawienie alkoholu u osoby uzależnionej, zapalenie opon mózgowych i mózgu, rzucawka.

      Postępowanie:

      1. Zapewnienie podstawowych funkcji życiowych:

      ■ udrożnienie dróg oddechowych,

      ■ rozważenie intubacji lub innych metod instrumentalnego udrożnienia dróg oddechowych,

      ■ wykonanie dostępu dożylnego,

      ■ pomiar stężenia glukozy we krwi,

      ■ pomiar tętna i ciśnienia tętniczego.

      2. Leki – benzodiazepiny:

      ■ diazepam (Relanium) 5–10–20 mg iv., można powtórzyć СКАЧАТЬ