Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży. Отсутствует

Чтение книги онлайн.

      7.1.1.2. Diagnozowanie za pomocą wielu metod – dobór metod i narzędzi diagnostycznych

      Uwzględniwszy zarówno właściwości dostępnych narzędzi, własne przygotowanie profesjonalne, jak i informacje o pacjencie, psycholog staje przed zadaniem optymalnego i trafnego doboru kilku narzędzi diagnostycznych, tak aby ich zestaw pozwolił zrealizować cele diagnostyczne pod względem etycznym, poznawczym (diagnozowanie jako rozwiązywanie problemu) i pragmatycznym (najmniejsze obciążenie pacjenta, psychologa oraz instytucji). Rekomenduje się, żeby każda diagnoza prowadzona była przy użyciu wielu metod (multimethod assessment, np. McConaughy, 2013; Meyer i in., 2001; por. zasadę triangulacji, np. Hornowska, 2007), nie tylko po to, żeby przynieść bardziej całościowy i pogłębiony obraz funkcjonowania dziecka, lecz także aby uniknąć skazania na tendencyjny zbiór czynników zakłócających, właściwy danemu narzędziu.

      Według Masha i Hunsleya (2007) w określonym przypadku diagnostycznym przy pracy z dziećmi i młodzieżą proces decyzyjny związany z selekcją metod i narzędzi wyznaczony jest rozważeniem następujących kwestii:

      Do listy tej dodać można również dobór związany z uwzględnianiem właściwości innych narzędzi będących w zestawie docelowym (kontekst innych narzędzi) oraz rolę wiedzy o objawach i mechanizmach poszczególnych zaburzeń, które stanowią wstępne hipotezy diagnostyczne. Dalej rozwinięte zostaną trzy kwestie z powyższych, które mają związek z doborem metod i narzędzi diagnostycznych: 1) kontekst innych narzędzi; 2) wiedza o różnych zaburzeniach; 3) cele diagnozowania.

      Najprostsza heurystyka doboru narzędzi diagnostycznych opiera się na założeniu, że liczba zastosowanych metod związana jest z jakością informacji diagnostycznych. Sądzi się tak dlatego, że wiele narzędzi pozwala ująć sporą liczbę współzależnych dziedzin funkcjonowania. Przykładem tego podejścia jest wykorzystywanie do diagnozy dzieci i młodzieży standardowego zestawu, obejmującego wywiad z rodzicami i dzieckiem, test inteligencji, test projekcyjny oraz narzędzia do oceny zaburzeń organicznych i dysfunkcji w obrębie percepcji (Mash i Hunsley, 2007). Choć naukowcy i praktycy podzielają pogląd, że stosowanie jednej metody w diagnozowaniu jest ryzykowne, to jednak przy wykorzystywaniu wielu metod również możliwe są poważne uproszczenia. Polegają one na tym, że określony zestaw metod używany jest machinalnie, niezależnie od celu diagnozy, właściwości diagnozowanego podmiotu (dziecka) oraz systemu (rodziny, szkoły), w jakim on funkcjonuje, oraz bez względu nawet na spostrzeżenie niskiej użyteczności klinicznej tej procedury oraz komplikacji związanych z wykorzystaniem uzyskanych w ten sposób danych. Na przykład pojawiający się przy zastosowaniu wielu różnych narzędzi nadmiar niediagnostycznych informacji może utrudniać podejmowanie decyzji klinicznej, a nagromadzenie informacji może sprawiać, że spada trafność wnioskowania, chociaż rośnie jego pewność, co znacząco utrudnia samodzielne rozpoznanie ryzyka popełnienia błędów diagnostycznych (zob. np. Nisbett, Zukier i Lemley, 1981, za: Mash i Hunsley, 2007). Unikanie redundancji oraz zapobieganie stosowaniu potencjalnie zbędnych i kosztownych procedur jest możliwe dzięki ustalaniu tzw. trafności przyrostowej (zakres, do którego dodatkowe informacje przyczyniają się do przewidywania danej zmiennej w stopniu większym, niż jest to możliwe w przypadku innych źródeł danych) poszczególnych metod przy ich współwystępowaniu z innymi, ale wciąż nie jest to wystarczająco powszechna procedura. W efekcie decyzji związanych z doborem metod i narzędzi powstaje unikatowy ich zestaw, który będzie miał równie specyficzne konsekwencje, np. niektóre obszary będą badane wielokrotnie (co ma zalety: triangulacja; i wady: redundancja), a niektóre obszary pozostaną słabiej rozpoznane.

      Jeśli klinicysta dobrał metody i narzędzia, następny obszar pytań dotyczy tego, w jakiej kolejności ma je stosować. Jeśli istnieje jakaś rekomendowana kombinacja, to diagnosta powinien mieć dostęp do informacji o naukowym charakterze (najlepiej wyników badań empirycznych), która byłaby podstawą takiej rekomendacji, szczególnie jeśli pochodzi ona od instytucji rozpowszechniającej testy (zob. APA, 2007). Jednocześnie warto podkreślić, że mimo coraz większej dostępności standardów i dowodów empirycznych, głównie na temat narzędzi diagnostycznych, odpowiedzialność za dobór tych ostatnich do celów, otoczenia i jednostki leży wyłącznie po stronie profesjonalisty (Hunsley i Mash, 2008).

      Kolejną kwestią przy doborze metod oraz narzędzi jest wiedza na temat objawów (także ich współwystępowania) oraz przebiegu określonych zaburzeń u dzieci i młodzieży. Na przykład najbardziej trwałe i poważne przypadki zaburzeń zachowania są związane z rodzinną historią zachowań antyspołecznych, wczesnymi deficytami neuropsychologicznymi, współwystępowaniem zaburzeń uwagi, wczesnym początkiem i zróżnicowaniem objawów agresywnych, cech emocjonalnych związanych z bezdusznością (brak poczucia winy, wyrzutów sumienia, empatii) oraz dysfunkcji w rodzinie (Mash i Hunsley, 2007, za: Dishion i Patterson, 2006; Moffitt, 2006). Dzięki tego typu danym empirycznym diagnosta w przypadku hipotezy o konkretnym zaburzeniu już jest ukierunkowany na badanie określonych zjawisk zarówno z obszaru indywidualnego, jak i relacyjnego.

      W przypadku depresji, a także innych zaburzeń internalizujących, indywidualny sposób i intensywność doświadczania trudności przez dziecko mają szczególne znaczenie diagnostyczne, dlatego za priorytet uznaje się korzystanie z metod samoopisowych oraz wywiadów, w których trudne emocje czy natarczywe myśli mogą być zidentyfikowane i wyrażone przez podmiot (Dougherty, Klein, Olino i Laptook, 2008; Kendall, 2004b). Zauważa się też fakt, że z diagnozą depresji powiązane są objawy lękowe nawet częściej niż objawy depresyjne, co przyczynia się do rekomendowania narzędzi pozwalających zidentyfikować współwystępowanie tych dwóch grup zaburzeń emocjonalnych (Kendall, 2004b). Ponadto ważna jest też wiedza o odmiennej manifestacji zaburzeń w zależności od kontekstu. Odnośnie do depresji u dzieci badania pokazały (Semrud-Clikeman i in., 2007), że w domu przejawiają one objawy depresyjne raczej poprzez problemy z zachowaniem, problemy psychosomatyczne, lęk, impulsywność i perfekcjonizm (i te wskaźniki mają wyższe niż ich niedepresyjni rówieśnicy). W szkole są natomiast bardziej pasywne i mają problemy z koncentracją uwagi. Ważny jest też wiek – starsze dzieci w cytowanych badaniach doświadczały raczej objawów lękowych, a młodsze przejawiały zachowania impulsywne, choć miały podobną diagnozę nozologiczną. Kontekst sytuacyjny i rozwojowy wpływa zatem na manifestacje trudności psychicznych i pomaga wyjaśnić rozbieżności w ocenach zachowania dziecka metodami obserwacyjnymi, pozyskanymi od różnych informatorów, np. rodziców i nauczycieli.

      Podstawowy cel diagnozowania jest najważniejszym kryterium wyznaczającym użycie narzędzi diagnostycznych (zob. Mash i Hunsley, 2007). Użyteczne jest wyodrębnienie trzech głównych celów diagnozy klinicznej, tj. diagnozy opisowej (natura i zakres problemu), konceptualizacji przypadku (patomechanizm i patogeneza) oraz monitorowania i ewaluacji oddziaływań pomocowych (tab. 7.1).