Внутренние болезни. Том 2. Коллектив авторов

Чтение книги онлайн.

СКАЧАТЬ оправданно подключение к терапии противогрибковых (низорал, амфотерицин, орунгал, кансидас) или противовирусных (ацикловир) препаратов. Для подавления часто активирующейся при лейкозе пищевой флоры назначаются такие неадсорбируемые в кишечнике антибиотики, как неомицин и канамицин.

      Коррекция анемии обеспечивается переливаниями эритроцитарной массы, а для профилактики кровотечений проводится переливание тромбоконцентрата.

      При успешной индукции и закреплении ремиссии ее поддержание при ОЛЛ проводится не менее двух лет. Оно заключается в ежедневном назначении 6-меркаптопурина, еженедельном приеме метотрексата и в ежемесячной внутривенной инъекции винкристина, комбинированной с короткими (пятидневными) курсами кортикостероидов. В результате такой терапии полную клинико-гематологическую ремиссию удается получить у 90 – 95 % больных ОЛЛ детей и у 65 % взрослых, а пятилетняя выживаемость у детей может достигать 60 – 70 %. В случае рецидива лейкоза и купирования его при наличии донора ставится вопрос о трансплантации костного мозга или периферических стволовых клеток больного. Исключение составляют больные с прогностически неблагоприятными для ОЛЛ транслокациями t(9;22), t(4;11), t(1;19) и t(11;19), которым аллогенная трансплантация гемопоэтических клеток при наличии HLA-совместимого донора должна быть предложена еще на этапе первой ремиссии. При этом индукцию ремиссии, так же как ее закрепление, у больных с Ph-позитивными ОЛЛ следует проводить комбинацией высокодозной химиотерапии и блокаторов тирозинкиназ. Естественно, что на первом этапе используют иматиниб (гливек), который является блокатором тирозинкиназ первой линии. Если он плохо переносится или неэффективен, в том числе в дозах 600 – 800 мг/сут, в отсутствие в клетках прогностически неблагоприятной мутации T315I переходят на терапию блокаторами тирозинкиназ второго порядка (дазатиниб, нилотиниб и др.). Далее, поскольку прогноз Ph-позитивных ОЛЛ неблагоприятен, всю перечисленную выше терапию рассматривают как естественный «мостик» к последующей аллоТГСК. На удивление исследователей, аллоТГСК у больных с Ph-позитивными ОЛЛ оказывается чрезвычайно эффективной, что объясняется выраженным противолейкемическим действием на Ph-позитивные клетки трансплантата и связанных с ним инфузий донорских лимфоцитов. С другой стороны, немаловажно и то, что у пожилых больных с Ph-позитивными ОЛЛ удовлетворительный эффект (в плане продолжительности ремиссии и времени безрецидивного выживания) может быть достигнут в результате простой комбинации иматиниба с глюкокортикоидами без применения цитостатиков.

      Что касается индукции ремиссии у больных ОНЛЛ, она чаще всего достигается комбинацией цитозара и противоопухолевых антибиотиков (рубомицин, идарубицин и др.), 6-тиогуанина, вепезида и митоксантрона. В отличие от ОЛЛ цитостатики вводят короткими (7 – 10-дневными) циклами на фоне гемотрансфузий, переливаний тромбоконцентрата, антибактериальной и, по мере необходимости, противогрибковой СКАЧАТЬ