Handbuch Medizinrecht. Thomas Vollmöller

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СКАЧАТЬ gesicherte schulmedizinische Vorgehensweisen zur Verfügung stehen. Gleichwohl ist deren Anwendung nicht ausgeschlossen, wenn sie nach den Regeln der ärztlichen Kunst indiziert sind.[102] Nur im Falle einer lebensbedrohlichen Erkrankung, für deren Behandlung kein zuverlässiges Therapieverfahren zur Verfügung steht, kann eine über das Wirtschaftlichkeitsgebot hinausgehende Leistungsverpflichtung der Krankenkasse hinsichtlich nicht erprobter bzw. nur symptomatisch wirkender Behandlungsmittel gegeben sein.[103] Dieser von der Rechtsprechung herausgearbeitete Anspruch ist inzwischen in § 2 Abs. 1a SGB V normiert.

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Die Frage, ob eine Leistung wirtschaftlich ist, kann nur über eine Gesamtbetrachtung aller Kriterien geklärt werden. Geringere Kosten alleine sind nicht ausschlaggebend, wenn andere Faktoren Auswirkungen auf den Heilerfolg haben können.[104] Steht überhaupt nur eine einzige medizinisch vertretbare Therapiemethode zur Verfügung, kommt es auf deren Kosten nicht an.[105] Details der Ausgestaltung wirtschaftlicher Behandlungsweisen darf der Gesetzgeber den Richtlinien des G-BA nach § 92 Abs. 1 SGB V überlassen (siehe Rn. 166 ff.). Die Richtlinien konkretisieren und interpretieren das Wirtschaftlichkeitsgebot.[106] Richtlinienkonformes Therapieverhalten spricht daher für dessen Wirtschaftlichkeit.

2. Adressaten des Gebotes

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      Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V gilt für alle Beteiligten in der gesetzlichen Krankenversicherung. Das ergibt sich aus der Stellung der Vorschrift im zweiten Abschnitt des SGB V. Versicherte dürfen Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, nicht beanspruchen. Ebenso wenig dürfen sie nach § 12 Abs. 1 S. 2 SGB V von Leistungserbringern bewirkt oder von Krankenkassen bewilligt werden (ausführlich dazu siehe Kap. 7). Dasselbe ergibt sich schon aus § 2 Abs. 1 und 4 SGB V, der sich sowohl an Krankenkassen und deren Versicherte, als auch an die Leistungserbringer richtet.

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§ 70 Abs. 1 S. 2 SGB V greift dieses Gebot nochmals auf, indem es dieses zum Grundprinzip der Gestaltung der vertragsärztlichen Versorgung erhebt. Dieses steht gleichwertig neben der Verpflichtung, eine bedarfsgerechte, gleichmäßige und dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung zu gewährleisten. § 72 Abs. 2 SGB V formuliert ergänzend einen gesetzlichen Auftrag an die Vertragspartner der Kollektivverträge und an den G-BA, die vertragsärztliche Versorgung so zu regeln, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gewährleistet ist.[107] Die Überprüfung der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes erfolgt durch die Prüfungsverfahren nach § 106 SGB V (ausführlich dazu siehe Rn. 1071 ff.).

      8. Kapitel Vertragsarztrecht › E. Grundprinzipien des Vertragsarztrechts › V. Qualitätssicherung

V. Qualitätssicherung

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      Damit durch die systembedingten ökonomischen Zwänge einer zunehmend effizienteren Leistungsgestaltung unter dem Diktat des Wirtschaftlichkeitsgebotes die Qualität der Leistungen nicht auf der Strecke bleibt, hat der Gesetzgeber seit dem GKV-RefG 2000 die Qualitätssicherung zu einem weiteren Strukturprinzip ausgebaut.

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Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden werden nach § 135 Abs. 1 SGB V erst zugelassen, wenn der G-BA deren diagnostischen und therapeutischen Nutzen sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit auf Basis des Standes der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung anerkannt hat und Anforderungen an die notwendige Qualifikation der Ärzte mit den erforderlichen apparativen Ausstattungen definiert hat. Auf Basis von § 135 Abs. 2 SGB V haben die Partner der Bundesmantelverträge eine Reihe von Qualitätssicherungsvereinbarungen, beispielsweise zur Schmerztherapie, in der Onkologie und der Radiologie, getroffen (siehe Rn. 187 f.). Diese sind in der Anlage 3 zum Bundesmantelvertrag zusammengefasst. Dagegen wurde von der durch § 136 Abs. 4 SGB V eröffneten Möglichkeit gesamtvertragliche Qualitätsförderungsvereinbarungen abzuschließen, bisher kaum Gebrauch gemacht.[108] Die Qualitätssicherungsvereinbarungen stellen eine Reihe personen-, einrichtungs- und apparatebezogene Voraussetzungen für die Erbringung spezialisierter Leistungen auf, die auch gut dotierte Abrechnungsmöglichkeiten eröffnen.

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      Praxistipp

      Eine Auflistung mit Links zu den Vertragstexten enthält die Homepage der KBV unter http://www.kbv.de//html/qs-vereinbarungen.php.

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Von besonderer Bedeutung ist die Rahmenvereinbarung für Qualitätssicherungsvereinbarungen, weil dort die allgemeinen und leistungsbereichsübergreifenden Bestimmungen und Auslegungsgrundsätze zusammengefasst sind, die ausdrücklich den Regelungen in den einzelnen fachgebietsbezogenen Vereinbarungen vorgehen. Danach werden Genehmigungen grundsätzlich nur auf Antrag erteilt. Als Antragsteller wird die „Arztpraxis“ angesehen, also auch eine BAG oder der Träger eines MVZ. Erteilt wird die Genehmigung aber immer nur dem einzelnen Arzt, der die Voraussetzungen erfüllt, und dies begrenzt auf die Betriebsstätte, wo er tätig ist. Die jeweiligen qualitätsgesicherten Leistungen dürfen erst nach Genehmigung erbracht und abgerechnet werden.[109] Entfallen die genehmigungsbegründenden Voraussetzungen, ist die Genehmigung zu widerrufen. Der Widerruf wirkt ex nunc ab Bekanntgabe. Ein Widerspruch hiergegen hat aufschiebende Wirkung, es sei denn, der Sofortvollzug wurde angeordnet.[110]

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§ 135a SGB V verpflichtet die Leistungserbringer zur permanenten Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität ihrer Leistungen entsprechend dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse. Zu diesem Zweck sind sie verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen und einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Die verpflichtenden Maßnahmen und Anforderungen sind in der Qualitätsmanagement-Richtlinie des G-BA nach § 136a SGB V definiert.[111] Eine Pflicht zur Zertifizierung der Praxen nach einem QM-System besteht jedoch nicht.

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      Die KV haben nach § 135b Abs. 1 SGB V Maßnahmen zur Förderung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung durchzuführen, diese zu dokumentieren und jährlich zu veröffentlichen. Damit soll die besondere Verantwortung der KV für die Qualitätssicherung als Strukturprinzip hervorgehoben werden.

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Konkret haben die KV die Qualität der Leistungen der Vertragsärzte und der Belegärzte nach § 135b Abs. 2 S. 1 SGB V durch Stichproben und in Ausnahmefällen durch Vollerhebungen zu prüfen. Der G-BA hat auf Basis von §§ 136 ff. SGB V die notwendigen Richtlinien zur Beurteilung der Qualität der Leistungen erlassen. Nach § 137 SGB V ist der G-BA auch zur Durchsetzung und Kontrolle der Qualitätsanforderungen verpflichtet. Für das dazu erforderliche Maßnahmensystem sind die Richtlinien inzwischen erlassen.[112] Je nachdem, wie im Einzelfall das Unterschreiten der geforderten Qualität der Leistung gelagert ist, kann das bei Vertragsärzten als Nichterbringung der Leistung oder als Unwirtschaftlichkeit gewertet werden und zur Einleitung der Prüfverfahren nach §§ 106 ff. oder § 106d SGB V führen. Für Leistungen, СКАЧАТЬ