Внутренние болезни. Том 1. Коллектив авторов

Чтение книги онлайн.

СКАЧАТЬ Первые жалобы в стадии компенсации отражают феномен «фиксированного минутного объема»: головокружение, подташнивание, обморочные состояния при физической нагрузке или быстром изменении положения тела, обусловленные кратковременной недостаточностью мозгового кровообращения. При развитии СН появляются быстрая утомляемость и одышка при физической нагрузке. У части больных с аортальным стенозом возникают приступы стенокардии напряжения и покоя, связанные с относительной коронарной недостаточностью, причинами которой являются: повышение метаболических потребностей гипертрофированного миокарда; уменьшение поступления крови в коронарные артерии из-за низкого давления в аорте и ускорения кровотока через суженное аортальное отверстие; высокое давление в полости левого желудочка, которое вызывает сдавление субэндокардиальных артерий. Когда к диастолической дисфункции левого желудочка присоединяется снижение сократимости миокарда и развивается выраженная легочная гипертензия, одышка становится постоянной, у ряда больных появляются приступы сердечной астмы. Признаки правожелудочковой недостаточности (периферические отеки, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени) при изолированном аортальном стенозе встречаются редко. Их появление свидетельствует о значительной легочной гипертензии, которая обычно развивается при сочетании аортального стеноза с пороками митрального клапана.

      Для тяжелого аортального стеноза характерно снижение систолического и пульсового АД. В стадии декомпенсации аортального стеноза при пальпации определяется усиленный верхушечный толчок в 5 – 6-м межреберье слева от среднеключичной линии. У больных со значительным сужением аортального отверстия нередко определяется систолическое дрожание на основании сердца. При перкуссии выявляется смещение левой границы относительной сердечной тупости влево. Аускультация позволяет выявить наиболее характерный признак аортального стеноза – грубый и громкий (скребущий, режущий) систолический шум с максимумом в середине систолы. Шум локализован в III межреберье слева от грудины (соответственно проекции аортального клапана) и во II межреберье справа от грудины (над областью восходящей аорты), имеет широкую иррадиацию (сосуды шеи, межлопаточное пространство, область верхушки сердца). Для аортального стеноза характерно отсутствие изменений или ослабление I тона, выраженное в разной степени (в зависимости от тяжести стеноза), ослабление II тона над аортой, иногда расщепление II тона, появление IV патологического тона в связи с усилением сокращения левого предсердия и патологического III тона – при развитии систолической дисфункции и объемной перегрузке левого желудочка.

      Инструментальная диагностика. На ЭКГ у больных аортальным стенозом в большинстве случаев выявляются признаки выраженной гипертрофии левого желудочка. Часто регистрируются признаки систолической перегрузки левого желудочка в виде депрессии сегмента ST и двухфазных зубцов Т в отведениях I, aVL, V₅– V₆. У некоторых больных отмечается СКАЧАТЬ