Рефрейминг организации: Компания как фабрика, семья, джунгли и храм. Ли Болмэн

Чтение книги онлайн.

СКАЧАТЬ подобную катастрофу? По правде говоря, все же ожидали ее. Еще в 1993 г. эксперты по безопасности допускали возможность попыток разрушить Всемирный торговый центр с использованием самолетов в качестве оружия. Опасения усилились, когда пилот-самоубийца разбился на лужайке Белого дома в 1994 г. Однако начальники сети национальной безопасности замкнулись на модели предыдущих случаев угона, которые практически всегда заканчивались переговорами. Возможность использования смертниками гражданских самолетов в качестве снарядов никогда не учитывалась процедурами обеспечения национальной безопасности.

      Американская система противовоздушной обороны находится в юрисдикции двух правительственных агентств – Федерального авиационного агентства (FAA) и Объединенного командования противовоздушной обороны Северо-Американского континента (NORAD). Во время событий 11 сентября стало ясно, что процедуры, предусмотренные этими агентствами на случай угона самолетов, неадекватны. Диспетчер, следивший за рейсом American 11, например, очень быстро заподозрил угон и сообщил об этом в региональную штаб-квартиру FAA, которая начала действовать в соответствии со своим планом на случай угона. В рамках этого плана ответственный координатор мог затребовать истребители для сопровождения угнанного самолета, но вовремя не сделал этого.

      Одновременно процедуры передачи информации перестали успевать за событиями. Замешательство в штаб-квартире FAA привело к тому, что NORAD было поставлено в известность о рейсе United 93 с задержкой. Срочно была организована конференц-связь, которая должна была обеспечить координацию действий военных и FAA, однако техническая неполадка не позволила FAA работать. Когда из NORAD запрашивали последние сведения, в ответ молчали или отвечали невпопад. Хотя American 11 уже давно врезался в башню Всемирного торгового центра, в NORAD по-прежнему считали, что он движется в сторону Вашингтона.

      В конечном итоге 19 молодых людей смогли перехитрить системы национальной безопасности. Конечно, их успех можно объяснить в определенной мере фанатичной целеустремленностью, тщательным планированием и детальной подготовкой. Однако если покопаться, то всплывает новая версия старой истории: человеческая ошибка, ведущая к трагедии. А если копнуть еще глубже, то оказывается, что человеческая ошибка – это слишком простое объяснение. В организационной жизни почти всегда есть системные причины, предшествующие человеческим ошибкам, и события 11 сентября – не исключение.

      В стране существовала масса процедур и агентств, нацеленных на выявление потенциальных террористов. Но системы не сработали, а процедуры оказались неэффективными в случае авиационного кризиса. Аналогичные провалы сопровождают и другие общеизвестные катастрофы: ядерные аварии в Чернобыле и на АЭС Three Mile Island, например, и ураган «Катрина» на северной части побережья Мексиканского залива в 2005 г. Каждое подобное событие служит наглядным примером цепочки ошибок, плохой коммуникации и неправильных действий.

      События вроде СКАЧАТЬ