?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться. Крис Клирфилд

Чтение книги онлайн.

СКАЧАТЬ произошла из-за комбинации незначительных сбоев, которые соединились самым причудливым образом.

      По мнению Перроу, авария на Three Mile Island была не аномальным событием, а проявлением фундаментальных свойств атомной электростанции как системы. Инцидент развивался скорее под воздействием связей между различными частями системы, чем по вине самих ее частей{32}. Влага, попавшая в систему сжатого воздуха, не составила бы большой проблемы сама по себе. Но из-за связи этой системы с работой насосов, парогенератора, целого ряда клапанов и задвижек и в конечном счете реактора возникшая в ней проблема оказала столь большое влияние на ситуацию.

      В течение многих лет Перроу и группа его учеников продирались сквозь частокол мельчайших деталей сотен аварий и чрезвычайных происшествий – от авиакатастроф до взрывов на химических предприятиях. И везде возникала одна и та же картина: разные части системы неожиданно вступали во взаимодействие друг с другом, причудливым образом сочетались небольшие сбои, а люди не понимали, что же происходило на самом деле.

      По концепции Перроу, системы оказываются подвержены таким срывам под воздействием двух факторов. Если мы это осознаем, то сможем определить, какие из систем являются наиболее уязвимыми.

      Первый фактор касается того, как различные части системы взаимодействуют друг с другом. Некоторые системы линейны: это как сборочный конвейер на автомобильном заводе, где все происходит в легко предсказуемой последовательности. Каждая машина проходит от первого узла сборки ко второму, затем к третьему и так далее. На каждом из этих этапов на нее устанавливаются различные детали. И если на каком-то из них происходит сбой, то сразу становится очевидным, на каком именно. Понятны также и последствия: машины могут не достигнуть следующего сборочного узла и скопиться на том, где произошел сбой. В системах такого рода различные их части взаимодействуют друг с другом преимущественно в очевидном и предсказуемом режиме.

      Другие системы, такие как АЭС, являются более сложными: их части с большей вероятностью вступают в скрытое или неожиданное взаимодействие. Сложные системы скорее похожи на тонкую паутину, чем на сборочный конвейер. Многие их части находятся в тесной связи и могут легко воздействовать одна на другую. Даже, казалось бы, не имеющие друг к другу отношения части могут быть связаны косвенно, а некоторые подсистемы взаимодействуют со многими частями основной системы. Поэтому, когда что-то идет не так, проблемы «выскакивают» везде, и сложно сделать однозначный вывод о том, что вообще происходит.

      Усложняет ситуацию тот факт, что значительная часть работы сложных систем проходит незаметно для невооруженного глаза. Представьте, что вы идете по тропе, которая спускается по краю скалы. Вы находитесь всего в нескольких шагах от пропасти, но вас оберегают ваши органы чувств. Ваша голова и глаза сконцентрированы на том, чтобы не дать вам оступиться или подойти СКАЧАТЬ