Handbuch Medizinrecht. Thomas Vollmöller

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СКАЧАТЬ werden. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und der Landessozialgerichte ist daher zur Lösung vieler Rechtsfragen unverzichtbar.

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Das Vertragsarztrecht erlaubt zahlreiche und weit reichende Eingriffe in die Berufsausübung der Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten, die am System der gesetzlichen Krankenversicherung teilhaben. Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts hat der Gesetzgeber die wesentlichen Regelungsvorgaben selbst zu treffen und muss bei grundrechtsrelevanten Eingriffen Umfang und Grenzen selbst vorgeben.[4]

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      Jede untergesetzliche Eingriffsbefugnis bedarf daher einer ausreichenden gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage. Prüfungsmaßstab sind in der Regel Art. 12, 3 Abs. 1, 2, Abs. 1 und 2 und 14 Abs. 1 GG.

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      Praxistipp

Da im Vertragsarztrecht alle relevanten Vorschriften ständig geändert werden, ist es unverzichtbar, zunächst den maßgeblichen Anwendungszeitraum und die dazugehörige Vorschriftenfassung und ggf. das Überleitungsrecht der Norm, auf die der Eingriff gestützt wird, zu ermitteln.[5]

1. Gesetze

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Das Vertragsarztrecht ist im 4. Kapitel des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuches „Gesetzliche Krankenversicherung“ (SGB V) – „Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern“ – umfassend geregelt. Die Zuständigkeit des Bundes beruht auf Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG, der die gesamte Sozialversicherung umfasst und nach der Rechtsprechung des BVerfG weit auszulegen ist.[6]

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Das Vertragsarztrecht ist Bestandteil des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung und gehört damit zum Sozialrecht mit der Folge, dass für das Verwaltungsverfahren das SGB X Anwendung findet. Für das gerichtliche Verfahren sind gem. § 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG die Sozialgerichte zuständig. Nicht zum Vertragsarztrecht gehört das im 3. Kapitel SGB V geregelte Leistungsrecht der Gesetzlichen Krankenversicherung.[7] Allerdings ist die Kenntnis des Leistungsrechts wie auch des allgemeinen Krankenversicherungsrechts, ebenso des Rehabilitations- und des Pflegeversicherungsrechtes für das Verständnis des Vertragsarztrechtes unerlässlich. Ergänzend das SGB I „Allgemeiner Teil“ und das SGB IV „Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung“ Anwendung.

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Neben dem SGB V in der jeweils geltenden Fassung enthalten die zahlreichen SGB V-Reformgesetze bis zurück zur RVO[8], siehe Rn. 9 ff., noch einige wenige Vorschriften, die Bedeutung haben können. Es handelt sich meist um für einen bestimmten Zeitrahmen geltende Vorschriften zur Kostendämpfung oder Übergangsregelungen, die nicht in das SGB V aufgenommen wurden.

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Neben den genannten Gesetzen sind wesentliche Vorschriften des Vertragsarztrechts in untergesetzlichen Normen enthalten, die im SGB V nach Inhalt, Zweck und Ausmaß (vgl. Art. 80 Abs. 1 GG) vorgegeben sein müssen.[9] Für alle untergesetzlichen Normen gilt das verfassungsmäßige Bestimmtheitsgebot, das besagt, dass die Rechtsvorschriften so gefasst sein müssen, dass der Betroffene seine Normunterworfenheit und die Rechtslage konkret erkennen kann. Er muss sein Verhalten danach ausrichten können.[10] Dabei dürfen die Anforderungen an die Klarheit und Bestimmtheit jedoch nicht übersteigert werden. Die Regelungen müssen aber so genau gefasst sein, wie dies nach der Eigenart des zu ordnenden Lebenssachverhalts und mit Rücksicht auf den Normzweck gerechtfertigt ist[11]. Auslegungsbedürftigkeit macht eine Norm nicht unbestimmt. Dem Bestimmtheitserfordernis ist genügt, wenn die Auslegungsprobleme mit herkömmlichen juristischen Methoden bewältigt werden können. Es dürfen unbestimmte Rechtsbegriffe verwendet werden, wenn sie der Konkretisierung durch Auslegung zugänglich sind.[12] Ob und inwieweit diese Vorgaben bei den untergesetzlichen Normen erfüllt sind, ist regelmäßig zu prüfen.

2. Rechtsverordnungen

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Das Zulassungsrecht auf Basis der Vorgaben der §§ 95 ff. SGB V ist in der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte[13] bzw. der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte[14] geregelt, die sowohl verfahrensrechtliche wie auch materiell-rechtliche Regelungen enthalten. Bei der in § 106 SGB V geregelten Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die Geschäftsführung der Ausschüsse nach Abs. 4a S. 9 in der Wirtschaftlichkeitsprüfungsverordnung[15] geregelt. Weitere verfahrensrechtliche relevante Vorschriften enthalten die Schiedsamtsverordnungen nach §§ 89 Abs. 6, 89a Abs. 11 SGB V und die Ausschussmitgliederverordnung[16] nach §§ 90 Abs. 3 S. 4 bzw. 91 Abs. 2 S. 7 SGB V. Soweit in einer Rechtsverordnung Normgebungskompetenzen weiter delegiert werden (Subdelegation), ist in der subdelegierten Verordnung die Ermächtigungsgrundlage anzugeben, weil die delegierte Rechtsetzungskompetenz den gleichen Beschränkungen wie die Rechtsverordnung selbst unterliegt.[17]

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Nach § 34 Abs. 3 und 4 SGB V wurden durch Rechtsverordnung unwirtschaftliche Arzneimittel[18] und Hilfsmittel mit geringem therapeutischen Nutzen[19] von der Verordnungsfähigkeit zu Lasten der GKV ausgeschlossen. Die auf der Ermächtigung nach § 266 Abs. 7 SGB V beruhende Risikostrukturausgleichsverordnung[20] enthält neben den Verfahrensvorschriften für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs im Rahmen der morbiditätsorientierten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (§§ 266 Abs. 1, 271 SGB V)[21] in den §§ 28a–f die Festlegung der Krankheiten, die Gegenstand der Disease-Management-Programme (DMP) nach §§ 137f Abs. 2, 137g SGB V sein können sowie Anforderungen an die Durchführung dieser Programme. Für die an diesen Programmen teilnehmenden Vertragsärzte ergeben sich hieraus über die mit den KV geschlossenen Ergänzungsverträge Rechte und Pflichten (vgl. Rn. 208 f.)

3. Satzungen

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      Im Vertragsarztrecht spielen Satzungen als Instrument der Normsetzung und als Organisationsstatut im Bereich der Selbstverwaltung der Ärzte eine Rolle. Sie werden innerhalb der KV gem. § 79 Abs. 3 Nr. 1 SGB V von deren Vertreterversammlung beschlossen.

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      Die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung bewirkt, dass der Arzt nach § 95 Abs. 3 S. 1 SGB V Zwangsmitglied der für seinen Kassenarztsitz zuständigen KV wird. Damit unterliegt er auch deren Satzungsgewalt. Im Gegenzug erhält er die vollen mitgliedschaftlichen Rechte, u.a. das aktive und passive Wahlrecht zur Vertreterversammlung (§ 80 SGB V). Hieraus folgt die demokratische Legitimation der Vertreterversammlung hinsichtlich ihrer autonomen Normsetzungsbefugnisse.

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Satzungen sind Rechtsvorschriften im formellen Sinne, mit denen dem Staat untergeordnete Körperschaften im Rahmen der ihnen verliehenen Autonomie ihre eigenen Angelegenheiten mit Wirkung für sich und ihre Mitglieder regeln.[22] Sie unterscheiden sich von einer Rechtsverordnung dadurch, dass sie von einer nichtstaatlichen Stelle erlassen werden. Daraus folgt, dass auch bei der Satzung eine gesetzliche Ermächtigungsgrundlage vorhanden sein muss, die den Anforderungen des Art. 80 GG entspricht. Ermächtigungsgrundlage für die Satzungen der KV ist § 81 SGB V. Diese СКАЧАТЬ