ИЭМК: просто о сложном, сложно о простом, и что с этим делать. Андрей Мжельский

Чтение книги онлайн.

      – заболевания костно-мышечной системы (например, остеохондроз).

      Врач отметил, что на кашель пациент не жаловался (СППВР понизила вероятность пневмонии), боль не купировалась нитроглицерином (СППВР понизила вероятность стенокардии), боль усиливалась при активном движении – СППВР выдала рекомендацию врачу, что наиболее вероятным заболеванием в данном случае является остеохондроз.

      Данная информация может быть подтверждена или опровергнута врачом в ходе объективного осмотра пациента, а в дальнейшем – при дополнительном обследовании (консультациях других врачей-специалистов, инструментальных и лабораторных исследованиях), но первый камень в фундамент постановки диагноза будет заложен с помощью структурированной информации о жалобах.

      С другой стороны, структурированное описание жалоб имеет следующие недостатки:

      – значительный объем информации, который необходимо зафиксировать за короткое время, особенно в случаях, когда пациент предъявляет несколько жалоб;

      – погрешности и искажение реальной картины своих ощущений и переживаний при описании пациентом своих жалоб врачу, и, как следствие – фиксирование не всегда достоверной информации в МИС.

      Рисунок 3. Пользовательские показатели блока Жалобы

      Определим пользовательские показатели по данному блоку1 ИЭМК (Рисунок 3).

      Степень структурированности информации – 5 (из 10).

      Степень достоверности информации – 6 (из 10).

      Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 5—6 (из 10).

      Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1—2 (из 10), при этом:

      1 – на повторном приеме, или при фиксировании информации об одной жалобе пациента;

      2 – на первичном приеме, или при фиксировании информации о нескольких жалобах пациента.

      Примечание: на заднем фоне всех рисунков «Пользовательские показатели блоков ИЭМК» приводится проекция максимально возможных показателей структурированности, достоверности и значимости клинической информации.

      2. Анамнез заболевания

      Эпиграф 4

      – Как ты полагаешь, не лучше ли нам прижечь железом?

      – Это бы раньше надо сделать, а теперь, по-настоящему, и адский камень не нужен. Если я заразился, так уж теперь поздно.

      – Как… Поздно…

      – Еще бы! С тех пор четыре часа прошло с лишком.

      (Иван Тургенев. Отцы и дети)

      Выяснив жалобы, врач переходит к сбору информации о том, когда у пациента возникли проблемы со здоровьем, как они проявлялись, обращался ли пациент к другим врачам, или в другие медицинские организации, проводились или нет какие-либо диагностические исследования, назначались ли лекарственные препараты и т. д.

      Данная СКАЧАТЬ