Manual de patología quirúrgica. Fernando Crovari Eulufi

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СКАЧАТЬ Los abscesos o colecciones también pueden ser la manifestación de una filtración de anastomosis.

      Epidemiología

      La incidencia global de infección peritoneal y abscesos es difícil de establecer y varía con los procesos de enfermedad abdominal subyacentes.

      • Peritonitis primaria: aproximadamente 10-30% de pacientes con cirrosis y ascitis desarrolla PBE. Esta incidencia crece a más de un 40% si el contenido proteico del líquido ascítico es menor a 1 g/dl (lo cual ocurre en 15% de los pacientes).

      • Peritonitis secundaria: en los servicios de urgencia, con mayor frecuencia es de origen apendicular. Sucede en 15% de pacientes que tienen cirrosis con ascitis que inicialmente se presumía tenían PBE. Después de una cirugía abdominal electiva de etiología no infecciosa, la incidencia de peritonitis secundaria (causada por filtración anastomótica, de cierres de enterotomía, o lesión intestinal inadvertida) debe ser inferior al 2%. Las cirugías por enfermedad inflamatoria sin perforación (por ejemplo, apendicitis aguda, diverticulitis aguda, colecistitis aguda), tienen un riesgo de menos del 10% de desarrollar peritonitis y absceso peritoneal. Este riesgo aumenta hasta más de un 50% en caso de gangrena intestinal y perforación visceral. Siempre se debe tener presente que puede haber un proceso de contaminación producto de una falla en los mecanismos de asepsia y/o antisepsia.

      • Peritonitis terciaria: es poco frecuente (< 2% de todas las causas de peritonitis), pero su incidencia es mucho mayor en pacientes que requieren ingreso en UCI por infecciones abdominales graves.

      • Absceso peritoneal: la incidencia de formación de un absceso después de una cirugía abdominal es menor a 1-2%. Este riesgo aumenta a 10-30% en caso de: perforación preoperatoria de víscera hueca, contaminación fecal de la cavidad peritoneal, isquemia intestinal, retraso en el diagnóstico y tratamiento inicial, necesidad de re-operación, e inmunosupresión.

      Manifestaciones clínicas

      El diagnóstico de peritonitis es esencialmente clínico. La anamnesis debe incluir antecedentes de cirugías abdominales recientes, episodios previos de peritonitis, viajes, uso de inmunosupresores y la presencia de enfermedades que pueden predisponer a infecciones intra-abdominales (enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, úlcera péptica, etc.). Se debe mantener un alto índice de sospecha en pacientes con ascitis, particularmente aquellos con deterioro clínico agudo, ya que un 30% de los pacientes con PBE son completamente asintomáticos.

      Síntomas:

      • Fiebre y calofríos (en alrededor de un 80% de los pacientes).

      • Malestar y dolor abdominal (> 70% de los pacientes): es el síntoma principal, es de carácter sordo y pobremente localizado. El dolor aumenta con cualquier movimiento y presión local.

      • Anorexia, náuseas y vómitos (que pueden deberse a la patología subyacente).

      • Distensión abdominal.

      • Diarrea.

      • Íleo.

      • Ascitis que no mejora tras la administración de diuréticos.

      Los síntomas pueden ser sutiles en pacientes inmunosuprimidos, usuarios de corticoides, diabéticos con neuropatía avanzada y en pacientes hospitalizados, especialmente en edades extremas en que existe una discordancia entre las manifestaciones clínicas y la gravedad de la condición. En presencia de ascitis, la disminución de la fricción entre las superficies peritoneales parietal y visceral puede reducir los síntomas de dolor abdominal, como se ve en pacientes con PBE.

      Signos: Al examen físico los pacientes con peritonitis tienen mal aspecto y suelen evitar todo movimiento de la pared abdominal.

      • Temperatura > 38 °C, aunque con sepsis grave pueden llegar a ser hipotérmicos.

      • Taquicardia, como resultado de la liberación de mediadores inflamatorios y disminución del volumen circulante efectivo.

      • Hipovolemia y deshidratación progresiva causada por el tercer espacio en el intestino y cavidad peritoneal, además de los vómitos, anorexia y fiebre.

      • Hipotensión (5-14% de los pacientes).

      • Facie peritoneal o hipocrática (perfil enjuto, palidez, mejillas hundidas, nariz afilada, enoftalmos, cianosis labial y signos de deshidratación).

      • Abdomen distendido.

      • Signos de irritación peritoneal al examen físico (Blumberg).

      • Rigidez de la pared abdominal.

      • Sonidos intestinales disminuidos o ausentes.

      • Falla renal, con oliguria o anuria.

      • Shock séptico.

      Estudio diagnóstico

      El diagnóstico es principalmente clínico, sin embargo, se pueden realizar una serie de pruebas para confirmar su existencia.

      Exámenes de laboratorio

      • Hemograma: la mayoría de los pacientes tienen leucocitosis con desviación izquierda en el recuento diferencial. En etapas avanzadas puede haber leucopenia, especialmente en sepsis originada por microorganismos Gram negativos.

      • Hemocultivos: pueden ayudar a guiar el tratamiento antibiótico específico. Son positivos para el agente causal en el 33% de los pacientes con PBE.

      • Gases arteriales, electrolitos y función renal: se observa acidosis metabólica progresiva, con deshidratación y falla renal.

      • Perfil bioquímico: alteración de las pruebas hepáticas y la medición de albúmina sérica permite el cálculo del gradiente de albúmina sérica-ascítica, el cual con frecuencia es > 1,1 en PBE.

      • Análisis de líquido peritoneal: el líquido debe ser evaluado para glucosa, proteínas, LDH, recuento celular, tinción de Gram y cultivos aeróbicos y anaeróbicos. El fluido de la peritonitis bacteriana generalmente muestra un pH bajo (menor a 7,31) y niveles de glucosa bajos, con elevados niveles de proteínas y de LDH.

      – En PBE el recuento de neutrófilos polimorfonucleares (PMN) es de 250 células/^µl o más (sensibilidad 93%, especificidad 94%), en relación con un cultivo bacteriano positivo. Cuando los resultados del cultivo de líquido ascítico son negativos pero el recuento de PMN es de 250 células/^µL o más, se establece una “ascitis neutrocítica con cultivo negativo” (probable PBE).

      – Se sospecha peritonitis secundaria cuando existe una disminución del nivel de glucosa del fluido peritoneal (< 50 mg/dL), un nivel de LDH mayor al sérico, un recuento de leucocitos superior a 10.000 células/^µl, altos niveles de amilasa, un pH inferior a 7,0, múltiples organismos en la tinción de Gram, o desarrollo de anaerobios en los cultivos.

      – La peritonitis tuberculosa se identifica por ascitis con alto contenido de proteínas, glucosa baja, elevado recuento de glóbulos blancos y predominio de linfocitos. Un nivel de proteínas en el líquido peritoneal > 2,5 g/dl, LDH > 90 U/ml, o un recuento de > 500 células/^µl de predominio СКАЧАТЬ