Urodinamica E Incontinenza Urinaria Nella Pratica Clinica. Jorge Clavijo

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      Fig. 5 Nuclei di controllo della minzione

      Durante la fase di riempimento (continenza), il sistema simpatico viene attivato, ottenendo così la chiusura del collo vescicale (effetto alfa) e il rilassamento del detrusore (effetto beta); il parasimpatico è inattivo, permettendo il rilassamento del detrusore durante il riempimento. Il nervo pudendo si attiva solo quando la continenza è minacciata (fibre fasiche). Si può dire che il responsabile della continenza sia il sistema simpatico, per la sua azione a livello del collo vescicale e del detrusore; il responsabile della continenza attiva (in caso di urgenza) è il nervo pudendo, per l’azione volontaria e cosciente sullo sfintere striato, quando si verifica una sensazione di minzione imminente.

      Durante la minzione si verifica, in primo luogo, il rilassamento dello sfintere striato (fibre toniche), con la diminuzione dell’attività del nervo e del nucleo pudendi, seguiti dall’attivazione parasimpatica (contrazione del detrusore), contemporaneamente al rilassamento simpatico (apertura del collo vescicale). Naturalmente, prima che la vescica si contragga, l’uretra deve essere aperta.

      COORDINAZIONE DELLA MINZIONE

      Durante la fase di riempimento vescicale, il collo vescicale e lo sfintere striato rimangono chiusi per impedire il deflusso dell’urina attraverso l’uretra. Quando la vescica ha raggiunto la sua capacità fisiologica, prima che il detrusore si contragga, lo sfintere striato si rilassa e il collo vescicale si apre contemporaneamente alla contrazione del detrusore. La coordinazione richiesta dai nuclei midollari affinché la minzione si svolga in modo normale avviene grazie ad un centro, chiamato nucleo pontino (o centro pontino) della minzione, detto anche nucleo di coordinazione della minzione (nucleo di Barrington) (Fig. 6).

      Fig. 6 Aree deputate al coordinamento della minzione

      Questo coordinamento impedirà ai nuclei midollari della minzione di agire come centri indipendenti. Se ciò accadesse, si verificherebbe la contrazione del detrusore con gli sfinteri chiusi, provocando una situazione di minzione ostruita o, al contrario, gli sfinteri potrebbero rilassarsi durante la fase di riempimento senza contrazione del detrusore, provocando incontinenza. Affinché possa avvenire questa coordinazione, è necessario che tutte le strutture nervose responsabili della continenza e della minzione siano integrate. La sincronia si realizza grazie alla regolazione (attivazione o inibizione) dei nuclei simpatico, parasimpatico e pudendo da parte del nucleo pontino situato nel mesencefalo. È necessaria, per un corretto funzionamento, non solo l’integrità dei nervi e dei nuclei, ma anche l’integrità delle vie midollari (all’interno del midollo spinale) che collegano questi nuclei (Fig. 7).

      Fig. 7 Livelli di controllo della minzione

      Il nucleo pontino informa la corteccia cerebrale del riempimento della vescica e il bisogno di urinare è controllato (rinviato) dall’inibizione del riflesso della minzione fino a quando l’atto della minzione può avere luogo in modo opportuno. Così, quando le circostanze non sono adatte, di fronte al desiderio di urinare, possiamo impedire volontariamente il riflesso della minzione. Questo si ottiene per mezzo di stimoli generati nella corteccia prefrontale che raggiungono il nucleo pontino, che inibisce i nuclei midollari impedendo la minzione riflessa (Fig. 8).