Fisiopatología y nutrición. Juan Carlos López Barajas

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СКАЧАТЬ glicolisis anaeróbica de tejidos periféricos = Ciclo de Cori) y en menor cantidad glicerol (de triglicéridos de depósito).

      Ayuno prolongado. Fase cetogénica (> 1 semana)

      La cetoadaptación es muy importante para reducir el consumo de proteínas y disminuir la velocidad del deterioro nutricional. Los niveles de insulina se mantienen bajos, los de glucagón ligeramente elevados, pero lo más importante es una disminución de las hormonas termogénicas. Así se reduce el tono simpático, las catecolaminas y la triyodotironina (T3) aumentando la T3 reversa que es inactiva. El gasto energético disminuye en un 30 %. Los cambios metabólicos son los siguientes.

      1. Lipólisis: se mantiene la liberación de ácidos grasos, principal fuente de energía.

      2. Cetogénesis: los cuerpos cetónicos (ácido acetoacético y b hidroxibutírico) son sintetizados en la mitocondria del hepatocito por una oxidación incompleta de los ácidos grasos. El hígado entrega estos sustratos que son solubles en el plasma y pueden ser utilizados por el SNC que entonces no requiere tanta glucosa (ni sustratos para neoglucogenia, es decir, aminoácidos).

      3. Proteólisis: se reduce considerablemente, lo que se demuestra por una disminución de la excreción de N ureico en la orina a niveles de 3 a 4 g/día.

      4. Mantención relativa de la masa proteica visceral: la mayor parte de los aminoácidos usados para neoglucogenia provienen del músculo y también este los entrega para sostener las proteínas viscerales. De todas formas, en el ayuno prolongado hay un deterioro progresivo que es enlentecido por la cetoadaptación. Si ella no existiera, la sobrevida no duraría más allá de unos 30 días (la pérdida de 1/3 de las proteínas de recambio rápido = 2 kg es crítica para sostener la vida). En cambio, el individuo puede vivir así de 60 a 90 días. A estas alturas, las personas mueren por falla cardíaca, arritmias y por hipoglicemia.

      Metabolismo del SRIS

      La mayoría de los pacientes que sufren de un trauma grave o de una infección severa (sepsis), aunque están en ayuno o semiayuno, no presentan una cetoadaptación y tienen un hipercatabolismo y un hipermetabolismo como una respuesta metabólica sistémica que declina con la mejoría de la enfermedad causal.

      Mediadores de la Respuesta Inflamatoria

      1. Vías neurológicas aferentes: los estímulos de dolor (vías neurosensoriales) y las señales de receptores de volumen y de presión en el corazón y grandes vasos estimulan centros hipotalámicos aumentando la actividad del sistema nervioso simpático y la hipófisis con secreción de ACTH y hormona antidiurética.

      2. Hormonas: aumentan las hormonas «catabólicas» (catecolaminas, glucagón, glucocorticoides), STH y ADH. La insulina puede disminuir inicialmente para luego mantenerse en niveles normales o elevados.

      3. Citoquinas: son polipéptidos sintetizados por macrófagos tisulares y circulantes en respuesta a la fagocitosis de gérmenes o detritus celulares. Tienen efectos locales paracrinos o autocrinos y sistémicos (endocrinos). Destacan el Factor de Necrosis Tumoral (TNF-a) las Interleuquinas 1 y 6 y el Interferon (IF-g).

      Fases de la respuesta inflamatoria sistémica:

      En algunos pacientes se observan dos fases características. En otros la primera fase es poco aparente y desarrollan un estado hipermetabólico-hipercatabólico progresivo.

      1. Fase inicial: hay depresión hemodinámica (shock) con hipoperfusión e hipoxia tisular (acidosis láctica), hipometabolismo con disminución del consumo de oxígeno e hiperglicemia por glicogenólisis. Esta fase puede durar solo unas horas, pues si el paciente no es reanimado evoluciona a un shock irreversible y a la muerte. Se acompaña de gran estimulación del SN simpático y del eje hipotálamo-hipófisis con niveles altos de adrenalina y noradrenalina; gluco y mineralocorticoides; TSH; STH; y ADH. Los niveles de insulina son bajos. Si el paciente es reanimado pasa a la siguiente fase.

      2. Fase de estabilización o hipermetabólica: puede durar días o semanas condicionada por los mediadores antes descritos.

      a. Metabolismo energético: hay hipermetabolismo, es decir, aumento del gasto energético y del consumo de oxígeno, que es proporcional a la intensidad del estrés. En traumas o cirugía no complicada, el gasto aumenta de 5 a 10 %, mientras que en sepsis graves o en grandes quemados puede elevarse en un 100 %.

      b. Metabolismo de la glucosa: el aumento de las hormonas catabólicas produce resistencia a la insulina, lo que aumenta sus concentraciones plasmáticas y también incrementa la neoglucogenia hepática. Todo esto conduce a una hiperglicemia que puede descompensar a un paciente diabético o puede producirse una Diabetes Mellitus secundaria al estrés. La mayor disponibilidad de glucosa tiene por finalidad apoyar a tejidos de alta demanda (tejidos de reparación, células sanguíneas). A diferencia de lo que sucede en el ayuno sin estrés asociado, la neoglucogenia hepática no es inhibida por la administración exógena de glucosa.

      c. Metabolismo de los lípidos: por efecto del glucagón y de catecolaminas se acelera la lipólisis y la salida de ácidos grasos libres y su disponibilidad como sustrato energético. Sin embargo, debido a los niveles normales-altos de insulina, la síntesis de cuerpos cetónicos en el hígado está inhibida. No hay cetoadaptación, aunque el paciente esté en ayuno. Esto impide la disminución de la proteólisis que se observa en esas circunstancias.

      d. Metabolismo de proteínas: se acelera la síntesis y especialmente la degradación de proteínas, lo que se denomina hipercatabolismo. La mayor proteólisis ocurre en el músculo, donde se oxidan aminoácidos ramificados y se sintetiza una mayor proporción de alanina y glutamina, que forman neoglucogenia. La mayor disponibilidad de aminoácidos permite la síntesis de proteínas prioritarias como las de fase aguda que secreta el hígado, las proteínas para la reparación de tejidos dañados y las necesarias para las células del sistema inmune. El hipercatabolismo se expresa en un notable aumento de las pérdidas de N como N ureico urinario. Este puede llegar a cifras de 20 a 30 g/día (equivalentes a 125-188 g de proteínas y a 600-900 g de masa magra). La cuantificación de este fenómeno es muy importante para tomar conductas de apoyo nutricional. Si el paciente mantuviera ese gran hipercatabolismo, la muerte sobrevendría en 2 o 3 semanas por un compromiso multisistémico y desnutrición proteica aguda (falla orgánica múltiple: pulmonar, renal, intestinal, cardíaca, hepática, cerebral y del sistema inmune) (Ruibal y Cols., 2004).

      Actividad Unidad 1

      Instrucciones: realiza en equipo un cuadro integrador del metabolismo.

      Unidad 2

       Sistema inmune

      El sistema inmunitario o inmunológico (del latín in-mūn-itātem) «sin obligación», cient. «inmunidad» y del griego sýn σύν («con», «unión», «sistema», «conjunto»), también conocido con el término (rechazado a menudo) sistema inmune (por influencia de la mala traducción del inglés de immune system), es aquel conjunto de estructuras y procesos biológicos en el interior de un organismo que lo protege contra enfermedades identificando y atacando agentes patógenos y cancerosos. СКАЧАТЬ