Peremeditsiin. Steinar Hunskår

Чтение книги онлайн.

СКАЧАТЬ kasutamine,

      − vastuste analüütiline ja bioloogiline varieerumine.

      Preanalüütiline variatsioon

      Preanalüütilised tegurid on faktorid, mis mõjutavad vere-proovi enne selle analüüsimist laboris. Preanalüütilised vead võivad tekkida patsiendi ülevaatusel, testi tellimisel, taotluse täitmisel, patsiendi identifitseerimisel, proovide kogumisel, nende transpordil või proovide vastuvõtmisel laboratooriu-mis. Kogu laboratoorsest testimisprotsessist ilmneb kõige rohkem vigu preanalüütilises staadiumis. Preanalüütilised vead on laboris ülekaalus, varieerudes 32%-lt 75%-ni kõiki-dest vigadest.

      Nii näiteks peaks enne proovi võtmist patsient istuma rahulikult vähemalt 15 minutit, aga mõni üksik samm labo-risse ei mängi eriti rolli. Vere maht väheneb üleminekul lamavast asendist seisvasse enam kui 500 ml kümne minu-tiga, mis toob kaasa selle, et osade verekomponentide (lk arv, Hb, kolesterool) hulk tõuseb enam kui 10%. Tõus on suurem, kui patsiendil on tursed. Lapse tugev ärritusseisund (kisav ja paaniliselt rabelev laps) võib muuta uuringutulemused ebatäpseks. Laps tuleb maha rahustada ja võtta proov umbes tunni möödudes. Glükoos, triglütseriidid ja ALP tõusevad tihti pärast söömist. Rasvaseid sööke tuleks vältida neli tundi enne proovi võtmist. Paastuvere all mõeldakse vereproovi, mis on võetud pärast öö otsa söömata olemist, kuid patsient tohib oma regulaarseid ravimeid veega võtta. Spetsiaalsed ettevaatusabinõud on kirjeldatud tellimisvormil. Oluliselt suurem füüsiline aktiivsus (treening) võib kaasa tuua CK (aga mitte CK-MB), ALAT-i ja kreatiniini kõrgema taseme üheks kuni kaheks päevaks. Ka hemokontsentratsioon võib olla probleem, eriti soojadel suvepäevadel. Mõned ravimid võivad teinekord põhjustada ootamatuid analüüsitulemusi. Lihase-sisesed süstid võivad tõsta CK-d, aga mitte CK-MB-d. Vältida tuleks tugevat ja kestvat mudimist või pigistamist, see põhjus-tab kogutava vere segunemise koevedelikuga, trombotsüütide agregeerumise ja teiste vormelementide purunemise.

      Referentsväärtused ja kliiniline tähendus

      Referentsväärtus, e. võrdlusala hõlmab 95% eeldatavalt tervelt populatsioonilt võetud proovide vastustest ja seda piiratakse 2,5 ja 97,5 prosentiiliga. See tähendab, et kui võtta piisavalt palju proove, on kõikidel võimalik saada tulemust, mis on referentspiirist väljas. Enamik piire sõltuvad soost ja vanusest, mõnikord ka etnilisest taustast.

      Võrdlusala ei tohi segamini ajada tegutsemispiiriga ehk väärtusega, mis käivitaks mingi kliinilise tegevuse, nagu edasised uuringud või patsiendi edasi suunamine. Teisalt võib indiviidi mingi verekomponendi kontsentratsioon varieeruda sageli vähem, kui seda võimaldab referentsala, aga siiski osutuda kliiniliselt oluliseks. Näiteksg võib Hb oluliselt langeda võrdlusala piires ning anda põhjust tegut-seda, kuigi nii lähteväärtus kui ka hetkeväärtus võivad jääda referentsala piiresse.

      raamesse. Skeemist on näha, et kontrollproovide väärtused olid vastavad kuni 12. oktoobrini, mil kontrolli vastus oli liiga madal. Sellise kõrvalekalde esinemisel tuleks kõigepealt teha uus kontrollproov, kuid kõrvalekalduvate vastuste jät-kumisel tuleb leida selle põhjus. Kui probleemi ei õnnestu lahendada, võetakse ühendust NOKLUSega.

      Sisemine kvaliteedikontroll. Kõikidele labori seadmetele (ka POCT seadmetele) on olemas kvaliteedikontrolli mater-jalid, millega kontrollitakse nende tööd regulaarselt. Need on patsiendi materjali (veri, plasma, uriin jne) imiteerivad lahused, kus on teada uuritava analüüsi (nt glükoosi) sisaldus ja kontrollvahemik. Kontrollmaterjali uuritakse täpselt sama protseduuri järgi nagu patsiendi proovigi. Näiteks glüko-meetrite kontrolliks on olemas väikestesse pudelitesse villi-tud kontroll-lahus, mida tilgutatakse glükomeetri kontroll-ribale (vt täpselt glükomeetri juhendit!), ning glükomeetrilt saadud mõõtetulemust võrreldakse kontrollvahemikuga, mis on märgitud kas glükomeetri ribade purgile, kontroll-lahuse pudelile või on eraldi kontroll-lahuse sertifikaadil. Tavaliselt analüüsitakse kontrollproovi korra päevas, kui antud instru-ment on kasutuses. Selle eesmärk on tagada korratavad mõõt-mised, nii et vastused ei varieeruks päevast päeva juhuslike või süstemaatiliste mõõtevigade tõttu liiga palju (joonis 1.3.1). Igapäevane sisemine kvaliteedikontroll võimaldab avastada väga suuri vigu, kuid ei anna teadmist, kuidas ja millise kvali-teediga meetod töötab labori meetodi suhtes. Seepärast on vaja osaleda ka välimises kvaliteedikontrollis.

      Välimine kvaliteedikontroll peab tagama, et patsient saab sama vastuse, ükskõik kas proov võetakse haiglalabora-tooriumis või perearstipraksises. Seetõttu soovitavad ka Eesti suuremate haiglate laborid perearstikeskustele kolm kuni neli korda aastas regulaarset kontrolli, mille käigus tehakse kolmest proovist koosnev võrdluskatse. Selline võrdlus-katse tagab kasutatava seadme perioodilise ja sõltumatu kvaliteedikontrolli. Kontrollmaterjali analüüsitakse esmalt perearstipraksises ja saadetakse seejärel haigla laborisse, mis omakorda materjali analüüsib. Tagasisides hinnatakse ja kommenteeritakse praksise testide analüüsimise kvaliteeti.

      Näiteks Norras saadetakse kõikidele analüüsimaterjalide saatjatele diagramm, kus nende tulemusi on võrreldud teiste omadega (joonis 1.3.2). Ühtlasi saavad osalejad hinnangu kahe proovivastuse erinevusest, mis näitab analüüsi täpsust.

      Kõikide mittekvaliteetse tulemuse saanutega võtab NOKLUS ühendust. Dokumentatsioon näitab, et analüüside kvaliteet on alates kvaliteedi tagamise süsteemi sisseviimi-sest pidevalt paremaks läinud. NOKLUS võrdleb erinevaid aparaate ja analüüsimeetodeid ning saab tänu sellele anda soovitusi varustuse ja testide soetamiseks.

      Analüüside vastuste tõlgendamine

      Analüüside tulemuste kasutamiseks kliinilises töös peab tundma keskseid mõisteid, nagu testi tundlikkus, spetsiifi-lisus ja ennustav väärtus. Sellest räägitakse peatükis 1.5. Diagnoosimise protsess. Analüüside tulemusi mõjutavad veel kolm tingimust:

      58

      Osa 1. Esmatasand

      Proovide vastuste variatsioon

      Proovide vastused võivad erineda ka ilma, et erinevus tule-neks haigusest või ravi ebaõnnestumisest, seda analüütilise ja bioloogilise variatsiooni tulemusena. Seda on tähtis teada näiteks siis, kui hinnata kahte Hb väärtust, vaadata koleste-rooli väärtusi enne statiinravi alustamist või kui jälgida diabeedipatsienti HbA1c-ga.

      Analüütiline variatsioon on mõõtmismeetodist endast tule-nev variatsioon:

      − juhuslikud vead või ebatäpsused,

      − süstemaatilised vead (nihe).

      Juhuslikke vigu uuritakse sisemise kvaliteedikontrolli käi-gus. Kui sama proovi mitu korda analüüsida, on tulemuste jaotus normaalne. See tähistab ebatäpsuse määra ja seda võib arvutada ka variatsioonikoefitsiendina. Halva täpsuse põh-justeks võivad olla probleemid pipetiga, reagentidega või apa-raatidega, aga ka see, et laborandid teevad analüüse natuke erinevalt.

      Süstemaatilised vead (nihked) on süstemaatilised kõrvale-kalded võrreldes referentsmeetodiga ja neid kontrollitakse välimise kvaliteedikontrolliga. Nihet peetakse kahe või enama mõõtmise keskmise ja referentsväärtuse vaheliseks erinevuseks. Kui erinevus esineb ainult ühe proovivastuse

      ja referentsväärtuse vahel, nimetatakse seda kõrvalekaldeks. Mida suurem on kõrvalekalle, seda väiksem on täpsus.

      Bioloogiline variatsioon tähendab seda, et meil kõikidel varieerub erinevate verekomponentide kontsentratsioon mingi tasakaaluväärtuse СКАЧАТЬ