Peremeditsiin. Steinar Hunskår

Чтение книги онлайн.

СКАЧАТЬ ja spetsiifilisus, kliinilised leiud ja proovide vastused varieeruvad ühes haiguse esinemise ja kuluga. See-tõttu on kliiniline mõtlemine, uuringumeetodite ja kliini-liste leidude tähendus esmatasandi arstiabis teistsugune kui eriarstiabis või haiglas. Seda käsitletakse lähemalt peatükis 1.5 Diagnoosimise protsess.

      Sümptomitele orienteeritud küsitlus

      Perearst keskendub tihti hetkel olulistele probleemidele. Küsimused võivad olla vaheldumisi somaatilist, psühhiaat-rilist või sotsiaalset laadi. Võrreldes eriarstiga on vestlusel tihti edasine perspektiiv. Ent kui inimene tuleb vastuvõtule spetsiifilise probleemi või sümptomiga, peab ka perearst teadma, milliseid küsimusi esitada on hetkehüpoteesi või haiguse seisukohalt kõige asjakohasem.

      Sümptomitele orienteeritud ja osaline läbivaatus

      Läbivaatus, mille perearst patsiendile teeb, lähtub tavaliselt konkreetsest probleemist, millega patsient tema poole pöör-dub, ja võimalikust lisainfost, mis selgub anamneesist. Seega on harva vaja teha nn täielik kliiniline läbivaatus klassikalise sisehaiguste käsiraamatu järgi. Osaline või sihitud läbivaa-tus sobib täielikult kokku hea perearstipraksisega. Samal ajal peab läbivaatus olema nii asjakohane kui ka hea kva-liteediga. Väikelapsi ja ebaselgete sümptomitega täiskasva-nuid tuleb läbi vaadata nii, et neil on võimalikult vähe riideid seljas. Paljas ülakeha on parim südame ja kopsude uurimi-seks. Kehtib reegel, et arst palub patsiendil võtta ära niipalju riideid, kui talle tundub läbivaatuse jaoks sobilik.

      Kui arst uurib mõnda elundit või elundisüsteemi, peab tal olema:

      − kindel läbivaatuse süsteem;

      − teadmine sellest, mida ta uurib ja otsib;

      − normikohaste leidude standardkirjeldus.

      Andmete registrisse võib sisestada näiteks tavapärase neuro-loogilise läbivaatuse standardkirjeldused. Nii tagab arst selle, et kõik olulised momendid saavad läbi võetud ja et tal on olemas tekst, mida kohandada ebanormaalsetele leidudele.

      Perearstikabinetis praktikal olevad arstitudengid on tihti üllatunud sellest, et paljud vastuvõtud mööduvad väga vähese kliinilise läbivaatusega või ei tehta seda üldse. Osaline läbivaatus ei ole tavaliselt pinnapealsuse väljendus, kuid läbi-vaatuse tegemata jätmine võib seda olla ja selle tulemuseks on märkamata jäänud haigus. Üks kogenud perearst on öel-nud, et ta pole kunagi kahetsenud ühtegi tehtud kliinilist läbivaatust, küll aga paljusid neid, mille ta tegemata jättis. Osade arstide seas paistab silma anamneesi ja läbivaatuse kõrvaletõrjumine laborianalüüside ja teiste uuringute kasuks. Sellist arengut pole patsiendid ära teeninud, see on halb kliiniline praktika ja toob kaasa ressursside suurema kasutamise, ilma et sel oleks tõestatud väärtus.

      Kliinilis-epidemioloogiline mõtteviis

      Mõistes kliinilis-epidemioloogiline mõtteviis peituvad teadmised haiguse leviku ja esinemistõenäosuse kohta nii rahvastikus üldiselt kui ka konkreetses piirkonnas või kogukonnas. Hilisemates peatükkides pannakse suurt rõhku mitmele mõistele, mida tuleks kasutada, selleks et saada perearstipraksises võimalikult hea diagnoos ja prognoos:

      − levimus ja esinemissagedus;

      − testide ja analüüside omadused, nt tundlikkus ja spetsiifi-lisus;

      − valepositiivsed ja valenegatiivsed ning õigepositiivsed ja õigenegatiivsed leiud;

      − positiivne ja negatiivne ennustav väärtus.

      Mõisted on üldised, kuid nende kasutamine ja eriti tulemused on perearstipraksises tihti teistsugused kui haiglates. Oskusi neid mõisteid kasutada igapäevases kliinilises töös antakse edasi peremeditsiiniõppes põhiõppekava kõikidel tasemetel ja see aitab kaasa paremale kvaliteedile, suuremale täpsusele ja ressursside paremale kasutamisele. Põhjalikumalt käsitle-takse seda teemat peatükis 1.5. Diagnoosimise protsess.

      Astmeline diagnoosimise protsess

      Diagnoosimine tähendab muuhulgas ka järelduste tegemist teataval ja aktsepteeritaval ebakindluse tasemel. See eba-kindluse tase sõltub paljudest tingimustest. Diagnoosimine on tüüpiline astmeline protsess, mis toimub

      − üksiku vastuvõtu käigus,

      − uurimise käigus mitmete vastuvõttude jooksul,

      − nii et mitu pealtnäha omavahel mitteseotud haigus-episoodi osutuvad omavahel seotuks.

      Üksiku vastuvõtu käigus peaks perearst võtma kasutusele nii palju diagnostilisi võtteid kui vajalik, kuid mitte rohkem. Anamnees, läbivaatus ja täiendavad uuringud tuleks teha õiges järjekorras ja õigel hetkel ning arst peaks lõpetama siis, kui on saavutatud soovitud kindlus või kui edasised uurin-gud ei mõjuta enam edasist tegevust.

      Uurimine mitmete vastuvõttude jooksul on perearsti-praksises tihti vajalik. Pärast esimest vastuvõttu on arstil harva olemas kindel diagnoos või piisavalt hea arusaam patsiendi seisundist, aga olemas peaks olema tööhüpotees või esialgne järeldus, mis oleks edasise tegevuse ja jälgimise alus. Igal uuel visiidil kogutakse uut infot, analüüsides seisundi kulgu, tehes lisauuringuid ja saades rohkem teadmisi. See pole sugugi märk allaandmisest, kui öelda patsiendile, et pärast esimest visiiti ei saa veel teha seisundi kohta mingeid järeldusi. Uurimisplaan peaks siiski olemas olema. Levinud on tõdemus, et kümnest haigusseisundist üheksal on tunnu-seid, mille saab välja selgitada kas juba esimesel visiidil või mille korral on astmeline diagnoosimise protsess põhjen-datud, võimalik või soovitav.

      Järgmise visiidi või kontakti võib kokku leppida mõni tund (näiteks ägeda kõhuvalu korral), üks või kaks päeva

      41

      Osa 1. Esmatasand

      (põletike, ebaselgete valude korral) või üks või mitu nädalat hiljem. Arst peab iga kord tagama selle, et patsiendi ootu-sed on välja selgitatud ning et arstil ja patsiendil on ühine seisukoht edasise tegevuse vajalikkuse ja sisu kohta. Uus vas-tuvõtt tuleks sisse juhatada mõlema osapoole kokkuvõttega olukorrast, arsti infoga proovide vastuste kohta ja selle kohta, milles seisneb edasine probleem. Varasemad leiud tuleks vajadusel üle kontrollida ja tuleks otsustada, kas teha edasisi uuringuid või neist loobuda.

      Kui arst ei jõua pärast mitut etappi eesmärgini, peaks kaaluma patsiendi edasi suunamist. Vahel võib olla vajalik füsioterapeudi või kiropraktiku hinnang, kuid enamasti suunatakse diagnostilised küsimused kitsama eriala arstile. Teinekord peab arst lõpetama uuringud tõdemusega, et ta ei suuda teha kindlat järeldust. Kui patsiendi seisund ei ole väga raske või kui seda saab ravida sümptomaatiliselt, võib see olla täiesti aktsepteeritav lahendus.

      Pealtnäha omavahel mitteseotud haiguse episoodid osu-tuvad mõnikord mõne aja pärast siiski seotuks. Sellistel haigustel nagu kardiomüopaatia või reumaatilised haigu-sed võib olla varases faasis sümptomeid ja haigusepisoode, mis on väga ebaselged ja muudavad nende diagnoosimise keeruliseks või võimatuks. Igat haigusepisoodi uuritakse ja ravitakse rahuldaval määral eraldi, aga alles mitme kuu või aasta pärast ilmub nende vahel nähtavale selge muster. Hea reegel on paluda patsiendil tulla tagasi, kui selgusetuks jäänud sümptomid peaksid jälle väljenduma, tugevnema või oma iseloomu muutma. Selle soovituse võib vabalt haigus-lukku kanda.

      Vähe СКАЧАТЬ